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LES FISTULES BASSES
Le trajet et l’orifice interne sont
repérés par du bleu de méthylène. La dissection est poursuivie
jusqu’au sphincter externe qui est sectionné. Une mèche iodoformée
est mise dans la plaie et sera enlevée vers le troisième jour.
- Les soins post-opératoires généraux : antibioprophylaxie
des infections à germes aéro et anaérobies, prévention de la constipation
par l’administration de laxatifs (lubrifiant, mucilagineux ou
osmotique), antalgiques.
- Les soins post-opératoires locaux sont simples : nettoyage
de la plaie deux fois par jour avec une solution antiseptique
et application d’une pommade couvrante et antalgique. Il n’ y
a habituellement aucun trouble du transit , peu ou pas de douleur.
- Les complications immédiates sont rares : petites rectorragies,
dysurie.
- La durée d’hospitalisation est brève ;
- La cicatrisation demande environ huit semaines durant
lesquelles la plaie va suinter ou saignoter ce qui peut inquiéter
le patient. Il n’ y a pas de douleur. Le malade est suivi jusqu’à
cicatrisation tous les dix jours. Parfois la plaie est nitratée
ce qui peut être désagréable sur le coup.
- Les complications tardives sont exceptionnelles : hypocontinence
aux gaz (1%) ; récidive dans moins de 1% des cas.
2 LES
FISTULES HAUTES (Trans-sphinctérienne supérieure, supra-sphinctérienne)
Elles sont plus rares et doivent être
opérées en deux temps séparés d’environ 8 semaines.
1er Temps : le trajet
est disséqué jusqu’au muscle, un fil de caoutchouc souple sans
aucune traction est placé en séton sur le trajet : il entre par
la plaie opératoire et ressort par l’anus. Une mèche iodoformée
est mise dans la plaie.
- Les soins post-opératoires : la mèche est enlevée vers
le troisième jour ; la plaie qui est relativement profonde est
nettoyée deux fois par jour soit par irrigation avec une solution
antiseptique soit par tampon monté imbibé. Une compresse type
biogaze ou tulle betadiné est mise ensuite dans la plaie. Il ne
faut pas toucher au fil de drainage.
- Les complications immédiates sont rares : dysurie, rectorragie
par chute d’escarre vers le huitième jour.
- La durée d’hospitalisation est de 4 à 6 jours.
- La cicatrisation demande environ 8 semaines durant lesquelles
les soins post-opératoires sont poursuivis. Un écoulement va persister
mais de moins en moins abondant ; le malade est vu tous les 8-10
jours pour vérifier l’état de la plaie, éviter les accolements
profonds, cureter et nitrater des éventuels bourgeons.
2ème Temps : se situe environ
8 semaines après le premier. L’intervention se fait :
• soit par traction élastique
progressive : après résection des plans cutanéo-muqueux, le fil
de caoutchouc est mis en traction modérée. Il est resserré tous
les huit jours jusqu’à section complète du muscle (4 à 5 serrages).
Cette traction est peu douloureuse.
• Soit par section directe du
muscle (dont la partie haute a été sectionnée dans le premier
temps).
- Il n’y a pas de complication opératoire immédiate.
- Les soins post-opératoires sont les mêmes que pour une
fistule basse.
- La durée d’hospitalisation est brève.
- La cicatrisation totale va prendre environ 8 à 10 semaines
au cours desquelles le suintement va persister et quelques rectorragies
minimes peuvent se produire. Au début le passage des selles peut
être un peu douloureux.
- Les complications tardives sont : un suintement persistant
(soiling) dans environ 2% des cas, des phénomènes d’hypocontinence
aux gaz et/ou aux matières liquides dans 11% des cas ; ces phénomènes
sont habituellement régressifs, avec le temps et le traitement
médical. Un petit prolapsus muqueux peut s’observer au niveau
de la cicatrice dans environ 6% des cas. La récidive est d’environ
2%.
3 LES
FISTULES EN FER A CHEVAL
Sont opérées en deux ou trois temps.
1er Temps : le trajet est
disséqué jusqu’au muscle et un fil de caoutchouc sans traction
est placé en séton sur la traversée musculaire. La communication
entre les deux fosses ischio-rectales (le plus souvent postérieure)
est drainée par un deuxième fil sans traction.
2ème Temps : on supprime la
communication entre les deux fosses ischio-rectales par section
des plans de couverture. Pour ces deux temps, les soins post-opératoires
et les complications immédiates sont les mêmes que pour
une fistule haute.
3ème Temps : environ 6 à 8
semaines après le deuxième temps : on sectionne la traversée musculaire.
Les soins post-opératoires et les complications immédiates
sont celles d’une fistule basse. Les complications tardives
dépendent de la hauteur de la traversée musculaire : essentiellement
suintement et phénomène d’hypocontinence aux gaz. La récidive
est d’environ 1%.
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LES FISTULES INTER-SPHINCTERIENNES
(ou intra-murales)
Elles sont situées entre sphincter
externe et sphincter interne et s’étendent vers le haut dans l’espace
inter-sphinctérien. Elles sont mises à plat vers l’intérieur de
l’ampoule rectale par section de la muqueuse puis de la couche
circulaire du rectum à partir de l’orifice primaire et jusqu’au
sommet du trajet. Une mèche iodoformée est placée dans la plaie
; elle tombe spontanément habituellement vers le quatrième jour
sinon elle est enlevée.
- Les soins post-opératoires ne comportent que des soins
d’hygiène locale simples (bain de siège) et la mise en place d’une
compresse destinée à recueillir le suintement.
- Contrairement aux autres fistules la douleur au moment de la
selle peut être relativement importante pendant quelques jours.
- La durée d’hospitalisation est de 4 à 5 jours.
- Les complications immédiates sont essentiellement urinaires
: dysurie (8 à 10%), rétention urinaire (4 à 6%) ; une hémorragie
par chute d’escarre peut se produire.
- Les suintements vont persister pendant toute la durée de cicatrisation
qui peut être longue (3 à 4 mois).
- Le malade est suivi régulièrement tous les 8-10 jours avec anuscopie
pour vérifier l’état de la plaie ; il faut en particulier éviter
les accolements au sommet de la plaie et nitrater les bourgeons.
- Les complications à distance sont rares en dehors d’un
suintement résiduel (soiling) (4%) ; il n’y a pas de trouble de
la continence et la récidive à trois ans est de 1 à 2%.
