Journée de Perfectionnement en Colo-Proctologie

Page d'accueil 

Interpréter un bilan urodynamique : le B-A-BA du proctologue

Jean Marie Buzelin

Service d’Urologie, CHRU Nantes
 
La continence et la miction sont le résultat d'un rapport de forces dans la vessie et dans l'urèthre, qui s'expriment par des grandeurs physiques (figure 1) :
- la pression vésicale de remplissage traduit la compliance de la vessie : elle doit rester basse pour protéger les reins,
- la pression uréthrale maximum exprime la qualité des sphincters lisses et striés, dont dépend en grande partie la continence,
- la pression vésicale permictionnelle indique la puissance contractile du détrusor ou plus précisément la résistance qu'elle doit vaincre,
- la relation pression/débit calcule la résistance uréthrale c'est à dire l'ensemble des forces qui s'opposent au passage de l'urine dans l'urèthre.
 
Figure 1 - Modifications morphologiques et évolution de l'E.M.G du sphincter strié uréthral, de la pression uréthrale maximale et de la pression vésicale, pendant les phases de remplissage et mictionnelle.
 
1 Réalisation et interprétation des examens urodynamiques
 
Cet équilibre peut être exploré par la cystomanométrie, l'uréthromanométrie, la débitmétrie et la relation pression/débit.

1.1 La cystomanométrie

C'est, par définition, la mesure de la pression intra-vésicale, non seulement pendant le remplissage mais aussi pendant la miction.

1.1.1 Réalisation de l'examen

En général la vessie est remplie par une sonde transuréthrale connectée à un capteur de pression. Habituellement le débit se situe entre 30 et 50 ml/mn, de sorte que l'examen se déroule en 10 à 15 minutes. Les cystomanomètres à gaz carbonique insufflent le gaz contenu dans une cartouche, à un débit constant et réglable (0 à 300 ml/mn). Avant l'examen, le patient est convié à vider sa vessie, ce qui permet de mesurer le débit urinaire et éventuellement le résidu. Pendant que la vessie se remplit, on note les différentes sensations depuis le premier avertissement d'une miction prochaine jusqu'au besoin pressant qu'il faut rapidement soulager.

1.1.2 Interprétation

La cystomanométrie fournit deux renseignements essentiels sur l'équilibre vésico-sphinctérien : la compliance et la contractilité ; les autres données (sensibilité, capacité et activité) sont plus contestables car psychologiquement influençables (figure 2).
 

Figure 2- Renseignements de la cystomanométrie :
- Phase de remplissage : capacité vésicale (DV), différentes sensations de besoin (B1, B2), compliance (DV/ DP)
- Phase mictionnelle : amplitude, durée et vitesse de la contraction vésicale.
La compliance vésicale est le rapport de l'augmentation de volume à l'augmentation de pression, pendant le remplissage (DV/ DP). Elle se situe normalement au dessus de 30, soit une augmentation de pression de 10 cm d'eau pour une capacité de 300 ml. Seules les vessies à basse compliance (généralement qualifiées "d'hypertoniques") sont pathologiques, témoignant plus souvent d'une altération physique de la paroi vésicale (sclérose, hypertrophie) que d'une anomalie du contrôle neurologique de la vessie.

La contractilité vésicale est représentée par l'amplitude et la durée de la contraction détrusorienne, après soustraction de la pression liée à la poussée abdominale. On prétend ainsi quantifier la puissance contractile du détrusor. En fait, la pression enregistrée lors de la contraction vésicale est, d'abord, une indication de la résistance uréthrale. Une hypercontractilité vésicale n'est donc pas le signe d'une vessie en bonne santé, mais le témoin indirecte d'une résistance uréthrale anormalement élevée. On peut l'affirmer au-dessus de 60 cm d'eau. Inversement, une pression mictionnelle faible, inférieure à 30 cm d'eau n'est pas pathologique lorsque la vessie se vide complètement et rapidement, ce qui est fréquemment le cas chez la femme dont la résistance uréthrale est basse.

Les autres renseignements de la cystomanométrie sont moins fiables car psychologiquement influençables, et donc tributaires des conditions de déroulement de l'examen.
 
• On a décrit plusieurs degrés du besoin d'uriner : le premier besoin (B1), le besoin normal (B2), le besoin impérieux (B3) et le besoin douloureux (B4). Percevoir le besoin et à plus forte raison être capable d'en distinguer les différentes nuances a une valeur séméiologique indiscutable mais qui se satisfait très bien de l'interrogatoire. Il est très difficile d'expliquer au sujet examiné à quelles sensations correspondent B1, B2, B3 et B4, et plus encore de leur attribuer des valeurs de volume ou de pression.
 
La capacité vésicale se situe normalement entre 300 et 600 ml chez l'adulte. De tous les procédés permettant de la mesurer, la cystomanométrie n'est certainement pas le plus fiable ; la valeur mesurée est en moyenne inférieure de 40% à la capacité fonctionnelle calculée par le patient lui-même dans les conditions "naturelles" en divisant sa diurèse quotidienne par le nombre de ses mictions.
 
L'activité vésicale caractérise la fréquence des contractions (d'une amplitude supérieure à 15 cm d'eau), par rapport au volume ; on parle d'hyperactivité ou d'hypoactivité selon que les contractions surviennent pour des volumes anormalement bas ou élevés. La plupart du temps l'hyperactivité est l'expression d'une hyperréflectivité qu'on appelle plus communément la spasticité chez le neurologique et l'instabilité chez le non neurologique.
 
1.2 L'uréthromanométrie

C'est la mesure de la pression dans l'urèthre. Celui-ci n'étant pas une cavité, mais un canal à la lumière virtuelle, la pression n'est pas la même sur toute sa longueur ; les valeurs s'inscrivent sur une courbe : le profil de pression uréthrale.

1.2.1 Réalisation de l'examen

Il faut mesurer simultanément la pression dans l'urèthre et dans la vessie, ce qui nécessite un enregistreur à 2 pistes (ou même 3 pistes pour un enregistrement de la différentielle). Le retrait régulier de la sonde est assuré, de préférence, par une machine de retrait qui donne à ce mouvement la régularité nécessaire. On utilise habituellement soit un microcapteur, soit un cathéter perfusé à débit constant.

1.2.2 Interprétation des résultats

La pression uréthrale est un indice de la qualité de la continence "physiologique", qui dépend du tonus sphinctérien dont les valeurs les plus représentatives sont la pression uréthrale maximum et la pression maximale de clôture qui est la pression différentielle entre la pression uréthrale maximum et la pression vésicale.Elles se situent entre 60 et 80 cm d'eau (figure 3).
 

Figure 3 - Profil de pression uréthral (P.C. = pression de clotûre, L.F. = longueur fonctionnelle).
chez la femme l'aspect habituel est celui d'une courbe en cloche dont le sommet correspond au sphincter strié.
chez l'homme, ce pic sphinctérien se situe après un plateau prostatique dont la longueur est assez bien corrélée au volume de la prostate.
"La transmission". L'enregistrement simultané des pressions dans la vessie et dans l'urèthre pendant un effort de toux montre un pic synchrone et sensiblement de même amplitude. La théorie de l'enceinte manométrique proposée par Enhorning est sûrement criticable car beaucoup d'autres facteurs interviennent dans ce phénomène ; mais quelle que soit l'explication, le rapport d'amplitude des pics de pression dans l'urèthre et dans la vessie (c'est à dire le coefficient de "transmission") est un indice de la continence à l'effort ; il se situe normalement entre 90 et 100%.

La stabilité uréthrale est explorée par l'enregistrement continu de la pression uréthrale maximum, pendant le remplissage vésical. Des chutes de pression de plus de 15 cm d'eau, survenant en dehors de la miction, caractérisent l'instabilité uréthrale, diagnostic qu'il faut porter très prudemment car les conditions de l'examen, la réflectivité de l'urèthre postérieur, peuvent très bien générer des artéfacts.

1.3 La débitmétrie

1.3.1 Réalisation de l'examen

Les débitmètres modernes mesurent un débit instantané et l'inscrivent sur une courbe débit/temps. Apparemment, rien de plus simple à réaliser qu'une débitmétrie puisqu'il suffit d'uriner dans l'appareil, à condition que cet examen qu'il soit placé hors des regards indiscrets, et que la vessie soit suffisamment mais pas excessivement pleine.

1.3.2 Interprétation des résultats

Le débit maximum est la valeur la plus représentative de la qualité du jet. Il se situe normalement au dessus de 15 ml/s. L'aspect de la courbe peut, en outre, apporter des renseignements sur la cause d'une dysurie (figure 4). Une courbe en plateau traduit un obstacle permanent, une courbe polyphasique une poussée abdominale, un débit saccadé une dyssynergie vésico-sphinctérienne.Il faut tenir compte du volume uriné, car la valeur du débit maximum en dépend. Pour de petits volumes, le débit est moindre et sa valeur est peu significative au-dessous de 150 ml ; la puissance contractile du détrusor s'affaiblissant lorsque la fibre musculaire est excessivement distendue avant la contraction, le débit est également diminué lorsque la vessie est exagérément remplie.
 

Figure 4 - Quelques courbes de débitmétrie. De gauche à droite : débit normal, dysurie modérée, dysurie importante.
1.4 La relation pression/débit

Le débit seul, est la résultante d'une force expulsive (normalement générée par la contraction vésicale), et d'une résistance uréthrale. Pour calculer cette dernière il faut non seulement mesurer le débit, mais aussi la pression mictionnelle correspondante. Uriner à basse pression avec un débit élevé est la caractéristique urodynamique d'une résistance uréthrale basse ; l'inverse caractérise le syndrome obstructif.

1.4.1 Réalisation de l'examen

Il faut, en principe, un enregistrement simultané de la pression vésicale mictionnelle et du débit de telle manière que les valeurs de ces deux paramètres soient parfaitement en relation. Ceci oblige à recourir à une ponction sus-pubienne ou à utilier un fin cathéter trans-uréthral Ch4. Pour une étude clinique courante dont le seul objectif est de catégoriser la résistance uréthrale, on peut se contenter de comparer la valeur du débit maximum obtenu en début d'examen, avant toute introduction de sonde, et la valeur de la pression vésicale maximum mesurée pendant la miction en fin de cystomanométrie, par le catheter de cystomanométrie laissé en place, et dont la présence n'augmenterait pas significativement la pression vésicale mictionnelle.

1.4.2 Interprétation des résultats

La résistance uréthrale n'est qu'une valeur instantanée et globale alors que les pertes énergétiques qu'elle est sensée représenter, varient dans le temps (en cours de miction) et dans l'espace (le long de l'urèthre). Ceci a amené à représenter la relation pression/débit sous la forme d'une courbe où ces deux valeurs sont constamment mises en relation pendant la durée de la miction. En pratique, on peut se contenter d'un diagramme sur lequel les valeurs de la pression vésicale mictionnelle et du débit sont simplement reportées (figure 5).
 

Figure 5 - Diagramme d'Abrams-Griffith, où sont reportées les valeurs correspondantes du débit maximum et de la pression vésicale, divisé en 3 zones, permettant une estimation clinique du degré d'obstruction.
2 Indications des examens urodynamiques
 
La qualité première d'un examen "complémentaire" est de le rester. Il devient superflu dès lors que l'information qu'il apporte peut être obtenue par la clinique. Or, trop souvent, un examen urodynamique est prescrit dans le seul but de confirmer un diagnostic clinique, d'affirmer, par exemple, que la vessie est instable ou que le trouble mictionnnel est d'origine neurologique. En fait, les examens urodynamiques analysent un équilibre fonctionnel qui repose sur les 4 paramètres énumérés dans l'introduction. Certes, à chacun d'entre eux correspondent des valeurs normales et des valeurs pathologiques. Mais un équilibre se définit non par la normalité de chacun de ses composants, mais par la normalité du résultat qui est d'assurer le confort pour le patient et la sécurité pour ses reins. C'est ce que nous allons survoler brièvement, dans 3 situations cliniques courantes : l'incontinence urinaire de la femme, la dysurie de l'homme, et les dysfonctionnements vésico-sphinctériens neurologiques.

2.1 L'incontinence urinaire de la femme
 
• Beaucoup pensent encore que le but principal de ces examens est de dépister une instabilité vésicale caractérisée manométriquement par des contractions désinhibées d'une amplitude supérieure à 15 cm d'eau. La corrélation entre le symptôme fonctionnel (impériosité) et le symptôme cystomanométrique (contractions désinhibées) n'est certes pas excellente, la cystomanométrie récusant plus d'instabilités qu'elle n'en démasque. Mais, surtout, au delà du symptôme fonctionnel décrit par le patient, on retrouve des conditions urodynamiques très variables : certaines instabilités sont caractérisées par des contractions puissantes et un sphincter excellent, d'autres, par des contractions faibles et un sphincter déficient ; le traitement de ces deux conditions ne peut être le même.
 
• Pour certains le critère urodynamique de l'incontinence à l'effort est le défaut de transmission reconnu sur le profil uréthral "dynamique" c'est à dire à la toux. Ce type d'incontinence, lié à un trouble de la statique pelvienne, s'opposerait à l'hypotonie sphinctérienne. Pour séduisante que soit ce concept physio-pathologique, rien ne prouve que le pic de pression enregistré dans l'urèthre soit seulement l'expression de ce seul mécanisme car beaucoup d'autres explications peuvent être avancées.
 
• Il est actuellement unaniment admis que l'hypotonie sphinctérienne est le principal facteur d'échec de la chirurgie, les échecs précoces étant particulièrement fréquents quand la pression uréthrale maximum est inférieure à 30 cm d'eau.
 
2.2 La dysurie chez l'homme

La faiblesse du jet, le résidu, les trabéculations vésicales, sont les signes cliniques sur lesquels on reconnait la dysurie. Identifier la nature et la localisation de l'obstacle ne doit rien aux examens urodynamiques : la clinique, la radiologie, l'endoscopie y suffisent.
Le but de ces examens est, ici encore, l'expertise des forces en présence, notamment la valeur contractile du détrusor et la résistance uréthrale. Derrière le même symptôme, les équilibres urodynamiques peuvent être très différents, allant de l'acontractilité vésicale à l'obstruction. Il est important de le savoir avant de désobstruer. En pratique, si la valeur de la débitmétrie comme examen de dépistage, est indiscutable, l'indication d'une exploration plus complexe, comme une étude pression/débit est réservée à des cas particuliers :
- la prééminence des signes irritatifs (pollakiurie, impériosité...) sur les signes obstructifs (faiblesse du jet)
- l'absence d'obstacle évident (grosse prostate, rétrécissement uréthral...)
- l'association de plusieurs pathologies : une grosse prostate, un diabète, une maladie de Parkinson, un traitement anticholinergique...non pour imputer la responsabilité des troubles à l'une d'entre elle, mais pour savoir si, au bout du compte (avec toutes ses tares et tous ses traitements), le patient est ou non obstrué.
 
2.3 Les dysfonctionnements vésico-sphinctériens neurologiques

2.3.1 Le diagnostic de dysfonctionnement vésico-sphinctérien neurologique

Pour beaucoup l’urodynamique n’est encore qu’un moyen (parmi d’autres) de reconnaitre l’origine neurologique d’un trouble de la continence ou de la miction. Or, en dehors de certains tests pharmacologiques et de certains examens électrophysiologiques spécialisés, la valeur diagnostique de ces examens est contestable. Le meilleur moyen d'identifier une "vessie neurologique", c'est l'examen clinique neurologique.

2.3.2 L'expertise de l'équilibre vésico-sphinctérien

Classiquement, l'approche des dysfonctionnements vésico-sphinctériens neurologiques visait à préciser le niveau lésionnel et d'opposer les neuro-vessies centrales et périphériques, complètes et incomplètes. En fonction de cette classification, on formulait un pronostic et on prescrivait un type de rééducation. Or, le niveau lésionnel n'est pas suffisant, pour définir un équilibre dont dépend l'attitude thérapeutique. Deux paraplégiques de niveau D10 auront, certes, une vessie spastique ; mais la résistance uréthrale, le tonus sphinctérien, l’amplitude de la contraction vésicale pourront être très différents selon qu’il s’agit par exemple d’une femme multipare ou d’un homme "prostatique".

La façon d'expertise l'équilibre vésico-sphinctérien, n'est pas fondamentalement différente chez le patient neurologique, avec toutefois quelques nuances :
 
• La compliance vésicale, est le facteur pronostique le plus important : une pression vésicale supérieure à 40 cm d'eau représente, pour l'uretère, un obstacle fonctionnel qu'il ne peut vaincre, et l'assurance d'une dégradation rapide du haut appareil urinaire.
 
• L'évaluation urodynamique de la résistance uréthrale ne se fait pas, chez le neurologique, sur les paramètres habituels. La débitmétrie, la relation pression/débit et le résidu n'ont pas de valeur car ils varient d'une miction à l'autre au hasard d'une dyssynergie sphinctérienne ou selon la vigueur de la poussée abdominale. Le résidu n'a plus la signification péjorative qu'on lui attribuait autrefois, depuis la pratique des autosondage. En fait, chez le neurologique, la notion de dysurie doit être remplacée par cette de travail vésical. Il n'y a pas actuellement de moyen simple et fiable de le "mesurer". On se fonde sur l'amplitude, la durée, la fréquence des contractions. Des contractions rythmiques de faible amplitude, mais très régulières peuvent réaliser un travail "cumulé" plus important que de grandes contractions phasiques espacées, et conduire plus sûrement à une altération de la compliance.
 
• La dyssynergie vésico-sphinctérienne est reconnue par l'enregistrement couplé de la pression vésicale et de l'EMG du sphincter strié uréthral. Plus que la constatation d'une dyssynergie, c'est le phénomène "quantitatif", c'est à dire l'importance des forces en présence, qui compte. Un sphincter dyssynergique est d'autant plus dangereux, qu'il est plus puissant, ce qui d'un point de vue urodynamique, se traduit par des pressions uréthrale et vésicale per-mictionnnelle élevées. 

mis en ligne le 14 novembre 1998