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CONFERENCE DE CONSENSUS
10 - 11 Décembre
1992
Faculté de médecine Xavier Bichat, 75018 PARIS
Promoteur : Société Française d'Anesthésie-Réanimation
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C. MARTIN (Marseille) (Président du Jury) |
Anesthésie Réanimation |
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B. ANDREASSIAN (Clichy) |
Chirurgie |
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D. BARON (Nantes) |
Réanimation Médicale et Maladies Infectieuses |
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J.F. CHASSIGNOLLE (Lyon) |
Chirurgie Cardiaque |
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F. DAZZA (Paris) |
Chirurgie |
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N. DESPLACES (Paris) |
Microbiologie |
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A. GAYTE-SORBIER (Marseille) |
Pharmacie |
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F. GOUIN (MARSEILLE) |
Anesthésie Réanimation |
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D. PEYRAMOND (Lyon) |
Maladies Infectieuses |
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J.L. POURRIAT (Paris) |
Anesthésie Réanimation |
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P. SCHERPEREEL (Lille) |
Anesthésie Réanimation |
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F. VACHON (Paris) |
Réanimation Médicale et Maladies infectieuses |
P. BANTZ (Marseille), J. BEYTOUT (Clermont-Ferrand), M.F. BLECH (Nancy), H. BRICARD (Caen), H. BOTTO (Suresnes), A. BRON (Dijon), J. CARLET (Paris), A. CHALFINE (Paris), P. DELLAMONICA (Nice), M. DJINDJIAN (Créteil), H. DRUGEON (Menton), J. ETIENNE (Lyon), H. FERNANDEZ (Paris), R. GARRAFFO (Nice), J.C. GRIMAUD (Marseille), P. JAMBOU (Nice), M. KITZIS (Paris), A.M. KORINEK (Paris), F. LEGENT (Nantes), J.J. LEHOT (Lyon), A. LORTAT-JACOB (Paris), Y. MALLEDANT (Rennes), T. POTTECHER (Strasbourg), D. RAOULT (Marseille), M. RODARY (Orsay), N. ROTMAN (Créteil), J.P. STAHL (Grenoble).
L'organisation de la conférence a été rendue possible grâce à l'aide apportée par les laboratoires suivants. Qu'ils en soient remerciés :
Laboratoire MSD Chibret, Laboratoire Pfizer, Laboratoire Roche, Laboratoire Roger Bellon, Laboratoire Lederle, Laboratoire I.C.I. Pharma, Laboratoire Shering-Plough, Laboratoire Bayer, Laboratoire Beecham, Laboratoire Diamant, Laboratoire Merell Dow, Laboratoire Glaxo, Laboratoire Roussel, Laboratoire Lilly France, Laboratoire Bristol-Myers-Squibb.
Un nombre considérable de patients est opéré chaque année en France et reçoit une antibioprophylaxie destinée à prévenir la survenue de complications infectieuses postopératoires. L'utilité, la sécurité, le coût et les indications d'emploi de cette antibioprophylaxie restent à préciser. Une conférence de consensus a eu pour but de répondre pour chaque spécialité chirurgicale aux questions suivantes :
Afin de répondre à ces questions, et chaque fois que cela était possible, le jury n'a retenu que des études acceptables sur le plan méthodologique (caractère prospectif, tirage au sort, double aveugle, effectifs suffisants). Certaines de ces études n'ont cependant pas été prises en compte pour les raisons suivantes :
Le jury a retenu pour chaque type d'actes chirurgicaux des recommandations qui sont détaillées dans le tableau. Dans les cas particuliers des chirurgies contaminées et sales, l'infection est déjà en place et relève d'une antibiothérapie curative dont les règles sont différentes notamment en terme de durée de traitement, la première dose étant injectée en période pré-opératoire. Néanmoins, lorsqu'on agit précocément (plaies pénétrantes du thorax ou de l'abdomen < 6 h), ce traitement curatif précoce s'apparente alors à une prophylaxie (en fait il doit interdire non la contamination, mais l'évolution de l'infection déjà en place). Cette situation particulière sera abordée et signalée en tant que telle dans ce document.
Ils doivent être identifiés pour tous les types de chirurgie.
Entrent dans ce cadre :
Pour tous ces malades, le choix habituel de l'ABP peut être modifié par l'emploi isolément ou en association de molécules antibiotiques récentes et utilisées habituellement en traitement curatif (céphalosporines et quinolones récentes, aminosides...). Afin d'éviter toute utilisation abusive de ces molécules, le jury insiste sur les points suivants :
Une conférence de consensus a eu lieu sur ce sujet (mars 1992) . Elle a fourni des recommandations auxquelles il est nécessaire de se reporter. Si l'ABP pour un site chirurgical donné est antinomique avec celle prévue pour la prévention de l'endocardite, c'est cette dernière qui doit prévaloir. Chaque fois que cela est possible, il faut cependant essayer de prévenir le risque infectieux de la chirurgie et celui de l'endocardite.
d'une prothèse cardiaque ou vasculaire, une prophylaxie identique à celle de la chirurgie cardiaque est recommandée.
d'une prothèse articulaire, il faut utiliser une ABP efficace sur le staphylocoque et le streptococque.
Ce sujet est en constante évolution. La prévention des infections opportunistes liées à l'immunodépression (virales, parasitaires et fungiques) ne peut être envisagée ici. En ce qui concerne la prévention de l'infection bactérienne, on peut schématiser deux situations :
L'ABP (administrée généralement par voie intraveineuse) doit toujours précéder l'acte opératoire (dans un délai maximum de 1h30 à 2h) si possible lors de l'induction de l'anesthésie et durer un temps bref, 24 heures le plus souvent, exceptionnellement 48 heures. Elle devrait tendre vers un raccourcissement si des études contributives l'autorisent. La présence d'un drainage du foyer opératoire n'autorise pas à transgresser ces recommandations. Le caractère ambulatoire de la chirurgie ne fait pas modifier les protocoles habituellement utilisés. La première dose (ou dose de charge) est habituellement le double de la posologie usuelle .
L'ABP doit s'adresser à une cible bactérienne définie, reconnue comme la plus fréquemment en cause. Elle ne doit pas chercher à prendre en compte toutes les bactéries éventuellement rencontrées. Le protocole d'ABP doit comporter une molécule incluant dans son spectre cette cible bactérienne. Des travaux méthodologiquement acceptables doivent avoir validé son activité, sa diffusion locale et sa tolérance dans cette indication. Les protocoles d'ABP sont établis localement après accord entre chirurgiens, anesthésistes et réanimateurs, infectiologues, microbiologistes et pharmaciens. Ils feront l'objet d'une analyse économique par rapport à d'autres choix possibles. Leur efficacité sera régulièrement réévaluée par une surveillance des taux d'infections postopératoires et des microorganismes responsables chez les malades opérés ou non. L'alternance systématique avec d'autres molécules également valables pour la même indication peut être envisagée. Ainsi dans chaque service de spécialité faut-il établir une politique de l'ABP c'est-à-dire une liste des actes opératoires regroupés selon leur assujettissement ou non à l'ABP avec, pour chaque groupe, la molécule retenue et son alternative en cas d'allergie. De plus, les malades à risque infectieux élevé (ou toute autre situation le justifiant) font l'objet d'une ABP particulière que l'on peut dire "personnalisée" (ou "à la carte").
Dans un même service il est recommandé de choisir distinctement, les molécules utilisées en ABP et en antibiothérapie curative.
La fréquence de l'infection post-opératoire en chirurgie prothétique articulaire est de 3 à 5%. L'ATB permet de réduire le taux d'infection à moins 1%. Son bénéfice est d'autant plus net que l'intervention est réalisée en l'absence de flux laminaire (Tableau I).
Les reprises opératoires précoces pour un motif chirurgical non infectieux (hématome, luxation...) nécessitent une ABP différente de l'ABP initiale. Le jury recommande la vancomycine dans cette indication. En outre, il peut être nécessaire de tenir compte des conditions écologiques propres au service ce qui peut conduire à l'adjonction d'une molécule AB active sur les bacilles à Gram négatif (BGN) hospitaliers (C3G par exemple).
A l'inverse, les reprises tardives pour des causes mécaniques, chez un patient ambulatoire ne nécéssitent pas de modification de l'ABP initiale.
Sans antibioprophylaxie, dans la neurochirurgie avec crâniotomie et sans implantation de matériel étranger, le risque infectieux est de 1 à 5 %. Ce risque s'élève en moyenne à 10%, lorsqu'un matériel de dérivation du liquide céphalo-rachidien (LCR) est implanté. Les infections peuvent être localisées au niveau de la voie d'abord (incision cutanée, volet...) ou s'étendre aux méninges ou aux ventricules. La diminution du risque infectieux par une antibioprophylaxie est indiscutable en présence d'une crâniotomie et très probable lors de la pose d'une valve de dérivation du LCR (Tableau I).
Le risque infectieux majeur de la chirurgie de l'oeil est représenté par l'endophtalmie dont l'incidence dans la chirurgie réglée a été évaluée en France à 3/1000. L'ABP ne doit pas s'envisager à l'exception de la mise en place d'implant de seconde intention et de la chirurgie de la cataracte chez le diabétique (Tableau I).
La chirurgie cardiaque est une chirurgie propre (classe I d'Altemeier). La circulation extra-corporelle, la durée de l'intervention la complexité des procédures sont susceptibles d'augmenter le risque infectieux particulièrement redoutable dans ses conséquences. L'utilité de l'antibioprophylaxie a été clairement démontrée (Tableau I).
La chirurgie vasculaire est une chirurgie propre (classe I d'Altemeier) à l'exception des gangrènes infectées. L'abord du triangle de Scarpa, le terrain (diabète, âge, obésité), les réinterventions sont susceptibles d'augmenter le risque infectieux particulièrement redoutable en cas d'utilisation de prothèse. L'intérêt de l'utilisation de l'ABP est clairement démontré pour diminuer le taux d'infection dans cette chirurgie (Tableau I).
La chirurgie thoracique non cardiaque peut être une chirurgie propre (classe I d'Altemeier) (chirurgie médiastinale) ou propre contaminée (classe II) en cas d'ouverture des bronches ou de la trachée. Malgré la complexité des situations, l'utilité d'une ABP n'est plus contestée aujourd'hui comme l'ont montré nombre d'études scientifiques validées (Tableau I).
La chirurgie du tube digestif et/ou de ses annexes correspond soit à une chirurgie "propre" de classe 1 en l'absence d'ouverture du tube digestif, soit le plus souvent à une chirurgie "propre-contaminée" de classe 2 lorsque le tube digestif est ouvert. Les données de la littérature sont maintenant suffisamment concordantes pour préconiser dans la majorité des cas une prescription limitée à une injection pré-opératoire éventuellement renouvelée pendant l'intervention en fonction de la pharmacocinétique de la molécule et de la durée de l'intervention (Tableau I).
La coeliochirurgie obéit aux mêmes principes que la chirurgie traditionnelle car : l'intervention sur le site est identique, seule la voie d'abord est différente; une conversion en laparotomie est toujours possible; les complications infectieuses sont les mêmes.
Il est souhaitable d'insister dans le cadre de cette chirurgie sur l'utilité d'uniformiser le protocole d'ABP dans une même unité de chirurgie, ce qui permet d'éviter les dérogations aux règles générales par multiplication des protocoles "à la carte". Cette attitude permet en outre une meilleure évaluation des résultats et des conséquences écologiques.
La chirurgie en urologie se pratique soit de nécessité sur des urines infectées justifiant une antibiothérapie curative, soit sur des urines stériles confirmées par la réalisation d'une uroculture avec compte de germes. La pratique actuelle de nombreux actes sous endoscopie rend difficile l'analyse des études effectuées il y a plus de 10 ans. De plus, de nombreuses études sont très critiquables sur le plan méthodologique. Les propositions retenues par le jury sont présentées dans le tableau I.
Pour les hystérectomies par voie vaginale, l'efficacité de l'ABP et ses modalités (dose unique avant l'induction) sont bien documentées (Tableau I). Pour la chirurgie gynécologique par voie haute, malgré les résultats contradictoires de certaines études, l'analogie avec la chirurgie abdominale de classe 2 justifie de préconiser une antibiothérapie similaire y compris pour la coeliochirurgie Pour les césariennes à haut risque (urgence, rupture des membranes de plus de 12h, état férile non documenté dans les jours précédents). Quelque soit le produit choisi, il existe un consensus pour n'injecter l'antibiotique qu'après clampage du cordon ombilical. L'ABP en chirurgie mammaire n'a été validée que par une étude. Une céphalosporine active sur les staphylocoques (céfazoline, céfamandole, céfuroxime) peut être préconisée.
Dans la chirurgie cervico-faciale avec ouverture bucco-pharyngée (essentiellement la chirurgie néoplasique) le risque infectieux est élevé (30% minimum). De nombreuses études ont clairement démontré l'intérêt de l'ABP dans ce type de chirurgie. La durée de l'ABP ne doit pas être supérieure à 48 heures, comme le démontrent toutes les études méthodologiquement correctes. La présence d'un drainage n'est pas un argument pour prolonger la durée de l'ABP.
En l'absence d'études méthodologiquement correctes, le jury propose l'attitude résumée dans le tableau I.
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Acte chirurgical |
Produits |
Posologie |
Durée |
Coût (F) 1993 |
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Orthopédie - traumatologie |
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Prothèse articulaire |
oxacilline ou cloxacilline |
100 mg/kh.24 h en 4 doses |
24 à 48 h |
75 à 150 |
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céfazoline |
2 g perop puis 1 g / 8 h |
24 à 48 h |
73 à 118 |
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céfamandole |
1,5 g perop puis 0,75 g/6 h |
24 à 48 h |
146 à 243 |
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céfuroxime |
1,5 g perop puis 0,75 g/6 h |
24 à 48 h |
220 à 366 |
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alternative : vancomycine* |
15 mg/kg préop puis 10 mg/kg.8 h |
24 à 48 h |
586 à 937 |
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Ostéotomies, fractures fermées, rachis, méniscectomie, arthroscopie, ablation de matériel "à froid", chirurgie de la main, prthopédie propre |
Voir ci-dessus |
Voir ci-dessus |
24 h 48 h : scoliose |
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Fracture ouverte de st I |
péni A+IB** |
2 g préop puis 1 g/6 h |
24 à 48 h |
102 à 172 (Augmentin) |
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alternative : clindamycine+tobramycine ou gentamycine |
600 mg/12 h+ 1,5 mg/kg.8 h |
24 à 48 h |
138 à 198 ou |
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Polytraumatisme avec choc hémorragique |
péni A+IB** |
2 g préop puis 1 g/4 h |
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137 (Augmentin) |
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alternative : clindamycine+tobramycine ou gentamycine |
1 200 mg/12 h+4 mg/kg |
24 h dose unique pour l'aminoside |
211 ou 191 |
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Neurochirurgie |
||||
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Shunt de dérivation du LCR |
oxacilline ou cloxacilline |
100 mg/kg.24 h en 4 doses |
24 h |
75 |
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alternative : cotrimoxazole |
2 amp préop puis 1 amp/8 h |
24 h |
15 |
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Craniotomies |
oxacilline ou cloxacilline |
100 mg/kg.24 h en 4 doses |
24 h |
75 |
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alternative : vancomycine* |
15 mg/kg |
1 dose |
234 |
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Neurochirurgie par voies trans-sphénoïdale et trans-labyrinthique |
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2 g préop puis 1 g/8 h |
24 h |
73 |
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alternative : clindamycine |
600 mg/12 h |
24 h |
78 |
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Chirugie du rachis sans mise en place de matériel |
pas d'ABP |
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Chirugie du rachis avec mise en place de matériel |
céfazoline |
2 g préop puis 1 g/8h |
24 h |
73 |
|
alternative : vancomycine |
15 mg/kg |
dose unique |
234 |
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Plaies crâniocérébrales |
péni A+IB** |
2 g préop puis 1 g/6 h |
48 h |
172 (Augmentin) |
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alternative : quinolone+imidazolé |
|
48 h |
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Fracture de la base du crâne avec rhinorrhée |
pas d'ABP |
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Chirurgie ophtalmologique |
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Implant oculaire de 2ème intention et cataracte chez le diabétique |
fluoroquinolone |
per os |
dose unique |
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|
autres types de chirurgie réglée |
pas d'ABP |
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Plaies oculaires |
fluoroquinolone+fosfomycine |
voie intraveineuse |
24 h |
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Chirugie cardiothoracique et vasculaire |
||||
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Chirurgie cardiaque |
céfazoline |
2 g péop puis 1 g/8 h |
24 à 48 h |
73 à 118 |
|
céfamandole |
1,5 g préop puis 0,75 g/6 h |
24 à 48 h |
146 à 243 |
|
|
céfuroxime |
1,5 g préop puis 0,75 g/6 h |
24 à 48 h |
220 à 366 |
|
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alternative : vancomycine* |
15 mg/kg préop |
24 à 48 h |
703 à 1 054 |
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|
Chirurgie vasculaire des membres inf. et des vaisseaux intrathoraciques |
voir ci-dessus (chirurgie cardiaque) |
voir ci-dessus (chirurgie cardiaque) |
24 h |
29 à 73 |
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Chirurgie carotidienne |
pas d'ABP ? |
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dose unique si prescrite |
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Chirurgie veineuse |
pas d'ABP |
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Implantation et changement d'un stimulateur cardiaque |
Voir ci-dessus (chirurgie cardiaque) |
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dose unique |
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Amputation de membre |
péni A+IB** |
2 g préop puis 1 g/6 h |
48 h |
137 (Augmentin) |
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péni G+imidazolé |
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alternative : clindamycine+tobramycine ou gentamycine |
600 mg/kg.12 h |
48 h |
353 ou 659 |
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Exérèse pulmonaire |
céfazoline |
2 g préop puis 1 g/8 h |
24 h |
73 |
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céfamandole |
1,5 g préop puis 0,75 g/6 h |
24 h |
146 |
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céfuroxime |
1,5 g préop puis 0,75 g/6 h |
24 h |
220 |
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alternative : cycline |
|
24 h |
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Chirurgie du médiatin et médiastinoscopie |
voir ci-dessus (chirurgie d'exérèse pulmonaire) |
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dose unique |
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Plaie du thorax |
voir ci-dessus (chirurgie d'exérèse pulmonaire) |
|
24 h |
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Drainage thoracique |
pas d'ABP |
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Chirugie digestive |
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Protocole standard proposé pour toutes les chirurgies; celles-ci peuvent cependant bénéficier de modalités différentes (voir ci-dessous) |
céfotétan |
2 g préop |
dose unique (réinjection de 2 g si durée>3 h) |
135 à 270 |
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céfoxitine |
2 g préop |
dose unique (réinjection de 2 g si durée>2 h) |
41 à 82 |
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|
péni A+IB** |
2 g préop |
dose unique (réinjection de 2 g si durée>2 h) |
32 à 64 (Augmentin) |
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alternative : imidazolé+tobramycine ou gentamycine |
1 g préop+1,5 mg/kg |
dose unique |
230 ou 128 (ornidazole) |
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Chirurgie digestive sans ouverture du tube digestif |
céfazoline |
2 g préop |
dose unique (réinjection si durée> 3 h) |
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Chirurgie gastro-duodénale |
céfazoline |
2 g préop |
dose unique (réinjection si durée> 3 h) |
29 à 57 |
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céfuroxime |
1,5 g préop |
dose unique (réinjection si durée>2 h) |
73 à 147 |
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céfamandole |
1,5 g préop |
dose unique (réinjection si durée>2 h) |
49 à 97 |
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Chirurgie hépatique et pancréatique |
protocole standard |
|
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|
Chirurgie biliaire |
protocole standard |
|
|
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Chirurgie colorectale et intestin grêle |
protocole standard |
|
|
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Appendice non perforé |
protocole standard |
|
|
|
|
Appendice perforé |
protocole standard |
|
48 h |
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Chirurgie proctologique |
imidazolé |
0,5 g préop |
dose unique |
19 (métronidazole) |
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Chirurgie oesophagienne |
ceftriaxone+imidazolé |
2 g+1 g préop |
dose unique |
180 (métronidazole) |
|
Plaies de l'abdomen |
protocole standard |
|
|
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|
alternative : clindamycine+gentamycine ou tobramycine |
600 mg/12 h+1,5 mg/kg.8 h |
24 h |
353 ou 659 |
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Endoscopies des voies biliaires avec obstacle |
ceftriaxone |
1 g |
dose unique |
71 |
|
Chirurgie urologique (urines stériles) |
||||
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Résection endoscopique de la prostate et des tumeurs endovésicales |
céfuroxime |
1,5 g préop puis 0,75 g/6 h |
24 h |
220 |
|
Néphrectomie et prostatectomie radicale (indication de l'ABP discutée pour ces deux types de chirurgie) |
céfamandole |
mêmes doses |
24 h |
146 |
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alternative : gentamycine ou tobramycine |
4 mg/kg |
dose unique |
|
|
|
Biopsie transrectale de la prostate |
fluoroquinolone per os |
|
dose unique |
|
|
Traitement endoscopique des lithiases rénales |
céfotaxime |
1 g préop |
dose unique |
51 |
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Cystectomie |
voir chirurgie abdominale (protocole standard) |
|
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|
|
Chirurgie scrotale |
pas d'ABP |
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|
Incontinence urinaire |
pas d'ABP |
|
|
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Uréthrotomie |
prévention de l'endocardite à entérocoque |
|
|
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|
Cystoscopie |
prévention de l'endocardite à entérocoque |
|
|
|
|
Chirurgie gynécologique et obstétricale |
||||
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Hystérectomie et interventions par voie vaginale, hystérectomie par voie abdominale, coelioscopie |
voir ci-dessus chirurgie digestive (protocole standard). En cas d'allergie aux bêtalactamines : doxycycline |
200 mg préop |
dose unique |
21 |
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Césarienne et épisiotomies |
céfazoline |
2 g après clampage du cordon ombilical |
dose unique |
29 |
|
alternative : cycline |
après clampage du cordon ombilical |
dose unique |
|
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Interruption volontaire de grossesse |
doxycycline |
200 mg per os |
2 h avant et 12 h après l'aspiration |
3 |
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Chirurgie mammaire |
céfazoline |
2 g préop |
dose unique |
29 |
|
Chirurgie ORL, stomatologique et cervicofaciale |
||||
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Chirurgie rhinologique avec mise en place d'un greffon ou reprise |
céfazoline |
2 g préop |
dose unique |
29 |
|
Chirurgie cervicofaciale avec ouverture buccopharyngée |
céfazoline |
2 g préop puis 1 g/8 h |
24 à 48 h |
73 à 118 |
|
péni A+IB** |
2 g préop puis 1 g/6 h |
24 à 48 h |
102 à 172 (Augmentin) |
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|
alternative : clindamycine+gentamycine |
600 mg/12 h+1,5 mg/kg.8 h |
24 à 48 h |
138 à 198 ou 127 à 175 |
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Chirurgie de l'étrier, de l'oreille moyenne |
pas d'ABP |
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Chirurgie alvéolaire |
pas d'ABP |
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|
Chirurgie des glandes salivaires |
pas d'ABP |
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Cervicotomie |
pas d'ABP |
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Curage ganglionnaire |
pas d'ABP |
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Chirurgie vélopalatine |
pas d'ABP |
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Amygdalectomie |
pas d'ABP |
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Chirurgie plastique |
||||
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Chirurgie plastique et reconstructive classe 1 |
céfazoline |
2 g préop |
dose unique (réinjection si durée>3 h |
29 à 58 |
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Chirurgie plastique et reconstructive classe 2 |
péni A+IB** |
2 g préop |
dose unique (réinjection si durée>2 h |
32 à 63 (Augmentin) |
* indications de la vancomycine : allergie aux bêtalactamines, suspicion de colonisation par du staphylocoque méticillinorésistant (réintervention chez un patient hospitalisé, antibiothérapie antérieure…)
** péni A+IB : aminopénicilline + inhibiteur des bêtalactamases