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Cette conférence
de consensus a été organisée et s'est déroulée
conformément aux règles méthodologiques préconisées
par l'Agence Nationale d'Accréditation et d'évaluation en Santé
(ANAES).
Les conclusions et recommandations présentées
dans ce document ont été rédigées par le Jury de
la Conférence, en toute indépendance. Leur teneur n'engage en
aucune manière la responsabilité de l'ANAES.
Introduction
En France, le cancer colorectal
(CCR) est le plus fréquent des cancers dans l’ensemble de la population.
Les données d’incidence fournies par le réseau français
des registres de cancers permettent d’estimer à 33 500 environ le
nombre de nouveaux cas par an dont 21 500 (65%) sont des cancers du côlon
(CC).
L’âge moyen lors du diagnostic
est d’environ 70 ans. Le nombre de décès par CCR est de l’ordre
de 15 000 à 16 000 par an. Le CCR est rare avant 50 ans (moins de
6% des cas). L’incidence augmente rapidement à partir de cet âge.
Le taux d’incidence du CC a augmenté
régulièrement de 1970 à 1990 ; il semble actuellement
se stabiliser. En revanche, le taux de décès est resté
stable durant les 20 dernières années. Le pronostic s’est
donc amélioré. Le taux de survie brute à 5 ans en
France est estimé à 41%, le taux de survie relative *1
à 53%.
L’immense majorité des
CCR sont des adénocarcinomes. Dans les pays occidentaux, 60 à
80% des CCR, en particulier les localisations distales, résultent
de la transformation d’un adénome. Les adénomes se répartissent
à peu près également entre le côlon droit *2
et le côlon gauche. En revanche, un tiers seulement des CCR sont
situés dans le côlon droit.
Selon les données d’autopsie,
un tiers de la population est porteur d’un adénome à l’âge
de 65 ans. Sur 1000 adénomes, 100 atteindront la taille de 1 cm
et 25 deviendront des cancers dans un délai de 10 à 20 ans.
Outre la taille, le risque de transformation dépend de la structure
histologique. La présence de foyers cancéreux dans les adénomes
tubuleux est de 1,3%, de 11,6% dans les adénomes tubulo-villeux
et de 14,4% dans les adénomes villeux. Il arrive exceptionnellement
(0,3%) que des adénomes de petite taille subissent directement une
transformation cancéreuse.
Après exérèse
par polypectomie endoscopique, les adénomes peuvent récidiver.
Le taux de récidive à 3 ans des adénomes de plus de
1 cm de diamètre se situe autour de 3%. Il est maintenant démontré
que la polypectomie endoscopique diminue la mortalité et l’incidence
du CCR.
Dans la population, on identifie
trois niveaux de risque de CCR :
Les études expérimentales et épidémiologiques suggèrent le rôle de facteurs d’environnement dans la survenue du CCR.
1 Rôle de l’alimentation
Les résultats des études cas-témoins et de cohorte sont discordants. L’effet néfaste des viandes et des graisses n’a été observé que dans une minorité d’études. L’effet protecteur des légumes et l’effet néfaste d’un apport excessif de calories sont les faits les mieux établis. Les études d’intervention sur les vitamines anti-oxydantes n’ont pas montré d’effet protecteur. Celles concernant les fibres alimentaires sont en cours. Un effet protecteur de l’activité physique a été mis en évidence.
Recommandations :
Compte-tenu du niveau de preuves
actuelles, les recommandations ne peuvent se limiter qu’à des conseils
d’hygiène générale : augmentation de la consommation
de légumes, réduction globale des apports caloriques et augmentation
de l’activité physique.
2 Aspirine et anti-inflammatoires non stéroïdiens non salicylés (AINSNS) :
L’effet protecteur de l’aspirine
et des AINSNS, suggéré par des études de cohortes
de malades atteints de polyarthrite rhumatoïde, a été
confirmé par l’expérimentation animale. Les anti-inflammatoires
non stéroïdiens bloquent l’initiation et la croissance des
adénomes. Des études épidémiologiques (de cas-témoins
et de cohorte) ont montré qu’une prise prolongée pendant
10 à 20 ans est nécessaire pour que l’effet apparaisse ;
il n'est que suspensif et disparaît à l’arrêt de la
prise du produit.
Dans la PAF, le sulindac diminue
le nombre et la taille des adénomes. L'effet n'est que suspensif.
Mais des observations de cancer rectal apparu sous sulindac en limitent
l'intérêt et incitent à la prudence.
Recommandations :
Le jury estime que le niveau
de preuves est actuellement insuffisant et les effets secondaires potentiels
trop importants pour recommander la généralisation de la
prise d’aspirine comme méthode de prévention du CCR ou des
AINSNS dans les adénomes sporadiques et la PAF.
1 Dépistage chez les sujets à risque moyen
Deux études contrôlées
et randomisées réalisées dans la population générale
chez des personnes âgées de 45 à 74 ans, ont démontré
qu'un programme de dépistage basé sur le test Hemoccult II®
répété tous les deux ans et suivi de coloscopie en
cas de positivité, peut diminuer la mortalité par CCR de
15 à 18%, 8 à 10 ans après sa mise en place. Une étude
semblable est en voie d’achèvement en Bourgogne. Le test Hemoccult
II® permet de dépister environ 50% des cancers et 20% des adénomes
de plus de 1cm. Pour obtenir ces résultats ainsi qu’une valeur prédictive
positive acceptable, le test Hemoccult II® doit être réalisé
dans le cadre d’un programme régulièrement évalué
; sa lecture doit être centralisée et effectuée par
des équipes entraînées. La participation de la population
concernée doit être d'au moins 50% et maintenue pendant toute
la durée du programme. Pour atteindre cet objectif, la collaboration
des médecins généralistes et des médecins du
travail est indispensable.
La rectosigmoïdoscopie souple
et la coloscopie totale ont une sensibilité élevée,
mais ne satisfont pas aux critères d'acceptabilité et d'innocuité
d’un test de dépistage de masse.
Recommandations :
Le dépistage du CCR est
possible par la recherche de saignement occulte dans les selles, dans le
cadre de campagnes de dépistage de masse soumises à des conditions
strictes de réalisation. Son efficacité pour les sujets à
risque moyen ne pourra être définitivement affirmée
en France qu'après l’examen des résultats de l'étude
bourguignonne et après la démonstration de sa faisabilité
par des études pilotes. Il est conseillé de les réaliser
rapidement dans des départements aptes à respecter un cahier
des charges précis, et de préférence là où
il existe un registre du cancer.
Le dépistage du CCR par
la recherche du sang occulte dans les selles ne saurait être proposé
à titre individuel par un médecin à son patient en
dehors du cadre de campagnes de dépistage organisées.
La demande individuelle formulée
par un patient doit être appréciée dans le cadre de
la relation médecin-malade, en fonction des facteurs de risque.
Elle ne relève en aucun cas du dépistage.
2 Surveillance des sujets à risque très élevé ou élevé
2.1 Risque très élevé
Les sujets appartenant à
une famille atteinte de PAF ou de CCR héréditaire sans polypose
(HNPCC) sont potentiellement à risque très élevé.
Ces maladies sont identifiées cliniquement et sont transmises sur
le mode autosomal dominant. Les techniques de biologie moléculaire
peuvent permettre d’identifier les mutations constitutionnelles délétères.
1% des CCR sont atteints de PAF et 1 à 5% de HNPCC. Cette dernière
maladie est identifiée par la réunion des trois critères
d'Amsterdam : 1) trois sujets sont atteints de CCR dont l’un est uni aux
deux autres par un lien de parenté au premier degré , 2)
deux générations successives sont concernées, 3) chez
un des malades, le diagnostic d'un CCR a été porté
avant l'âge de 50 ans.
Elle peut impliquer un risque
élevé de cancers de l’endomètre et de l’ovaire, d’autres
cancers digestifs et des voies excrétrices urinaires.
Recommandations :
Elles sont fondées sur
des consensus d'experts et de rares études contrôlées
:
Proposition d’une consultation
de génétique oncologique.
- Recherche de la mutation chez
le sujet index et chez les apparentés après leur consentement.
- Les sujets ayant bénéficié
d’un test génétique et non porteurs de la mutation familiale
doivent être suivis comme la population générale.
- La mise en place de laboratoires
de biologie moléculaire chargés de rechercher les mutations
en routine est souhaitable. Les prélèvements histologiques
doivent être fixés dans du formol.
- Dans la PAF, la détection
se fait par la rectosigmoïdoscopie souple annuelle à partir
de la puberté jusqu'à l'âge de 40 ans où l'expressivité
de la maladie est voisine de 1.
- Dans le HNPCC, remplissant
les critères d’Amsterdam, les recommandations internationales actuelles
de surveillance sont les suivantes :
2.2 Risque élevé
15 à 20 % de patients atteints
de CCR sporadique ont eu un parent atteint. Un seul cas de CCR chez un
parent au 1er degré (parent, fratrie, enfant) multiplie le risque
personnel par 2. Cependant :
- si le parent est âgé
de moins de 45 ans au diagnostic, le risque relatif est multiplié
par 4 alors qu'il est voisin de celui de la population générale
si ce parent avait plus de 60 ans.
- si deux parents du premier
degré ont été atteints d'un CCR quel que soit leur
âge le risque relatif est également multiplié par 4.
Deux études suggèrent
que les sujets ayant un parent au premier degré atteint d’adénome
de taille supérieure à 1 cm ou d’adénome diagnostiqué
avant l’âge de 60 ans ont un risque relatif de CCR multiplié
par 2.
Recommandations :
Il est conseillé une coloscopie
de dépistage chez tout apparenté au premier degré
d'un malade atteint de CCR avant 60 ans, ou si deux parents au premier
degré sont atteints d'un CCR quel que soit l'âge du diagnostic.
La coloscopie est faite à partir de 45 ans ou 5 ans avant l'âge
du diagnostic du cas index . Après une coloscopie normale, une surveillance
tous les 5 ans est suffisante. En cas de CCR après 60 ans chez le
sujet index, il est difficile de conseiller une stratégie dans l'état
actuel des connaissances.
Le risque théorique lorsque
les apparentés ont des adénomes, même si leur taille
est supérieure à 1cm, n’atteint pas un niveau de preuve suffisant
pour que le jury puisse faire une recommandation sur la stratégie
de dépistage à utiliser.
2.3 Sujets à risque
élevé du fait d'antécédents personnels
Les sujets ayant des antécédents personnels d’adénome, de CCR ou de maladie inflammatoire de l’intestin (RCUH et maladie de Crohn) sont également à risque élevé.
Recommandations :
Dans le cas d’antécédents
de CCR ou d’adénome supérieur à 1 cm, d’adénomes
avec contingent villeux, une coloscopie est effectuée à 3
ans et, si la coloscopie est normale, 5 ans après.
En cas de pancolite, une coloscopie
est conseillée tous les 2 ans après quinze à vingt
ans d’évolution de la maladie.
La coloscopie permet le diagnostic
du cancer, des lésions associées et l’exérèse
des adénomes. Sa sensibilité (95%) et sa spécificité
sont supérieures à celles du lavement baryté en double
contraste. Elle est contre-indiquée dans les syndromes occlusifs
aigus. Cependant lorsque la coloscopie est contre-indiquée, de réalisation
difficile ou incomplète (sujets âgés, patients avec
pathologies multiples), le lavement opaque garde toute sa place.
Recommandations :
La coloscopie est l’examen de
référence. Il est indispensable d’obtenir en pré ou
post-opératoire (en ce cas dans les 3 à 6 mois suivant l’intervention),
une exploration colique complète, avec diagnostic et traitement
par exérèse endoscopique des adénomes existants.
L’opacification radiologique
doit se limiter aux occlusions aiguës ou en complément d’une
coloscopie incomplète dont l’échec est d’origine technique.
Il n’est pas souhaitable de pérenniser
une pratique où les deux explorations sont encore faites dans plus
d’un quart des cas.
Le bilan préthérapeutique
débute par l’étape clinique (antécédents personnels
et familiaux de CCR, d’adénomes et d’autres cancers, examen clinique).
Les examens biologiques dont l’antigène carcino-embryonnaire (ACE)
ne modifient pas l’attitude thérapeutique. L’échographie
abdominale pour la recherche de métastases hépatiques (MH)
et la radiographie pulmonaire sont les deux examens paracliniques à
réaliser. La tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance
magnétique (IRM) ne peuvent pas être des examens de première
intention malgré l’amélioration de leurs performances.
Recommandations :
Le bilan pré-thérapeutique
standard à effectuer, en l’absence de signe clinique évocateur
de métastases à distance, est limité à :
- la recherche d’antécédents
familiaux et l’examen clinique,
- l’échographie abdominale,
- la radiographie pulmonaire.
1 Traitement chirurgical
1.1 Le traitement chirurgical électif : les règles carcinologiques n’apparaissent pas toujours consensuelles dans les pratiques.
Recommandations :
Le choix de la voie d’abord doit
permettre une exploration complète de la cavité abdominale
(foie, pelvis). Tout nodule suspect est biopsié.
Le traitement chirurgical des
CC non compliqués est l’exérèse de la tumeur primitive
avec des marges de côlon sain (minimum 5cm). La ligature des vaisseaux
à l’origine permet une exérèse large du mésocôlon
et des ganglions lymphatiques de drainage. La ligature première
des vaisseaux, l’exclusion endoluminale et la préparation des berges
anastomotiques avec une solution « tumoricide », n’ont jamais
fait la preuve de leur efficacité ou n’ont jamais été
évaluées.
Le type de l’exérèse
colique est conditionné par la topographie tumorale. Les cancers
du côlon gauche sont traités indifféremment par hémicolectomie
gauche vraie ou colectomie segmentaire.
La chirurgie colique sous coelioscopie
a fait la preuve de sa faisabilité, mais cette technique ne peut
être proposée dans les exérèses à visée
curative en dehors d’études randomisées.
1.2 Chirurgie en situation d’urgence
: plusieurs éléments interviennent dans la décision
: état général des patients, pronostic carcinologique,
expérience du chirurgien en chirurgie colorectale. Une intervention
différée de quelques heures peut être préférable
à une intervention en urgence lorsque les conditions optimales (équipe,
préparation) ne sont pas réunies.
Occlusion : elle complique 10
à 15% des cancers du côlon.
Recommandations :
Cancers du côlon droit
et du transverse : ils sont traités dans la majorité
des cas par une hémicolectomie droite, élargie au besoin
vers la gauche.
Cancers du côlon gauche
:
- La colostomie première
par une voie élective est la méthode de référence.
Elle est réalisable chez tous les patients. La stratégie
en 2 temps doit être préférée chaque fois que
possible à celle en 3 temps. La place de l’intervention de Hartmann
paraît réduite.
- La colectomie segmentaire avec
lavage colique per-opératoire doit être préférée
sur le plan fonctionnel à la colectomie totale, en particulier chez
des patients ayant une fonction anale déficiente ou lorsque l’anastomose
doit porter sur le moyen rectum. La colectomie totale est indiquée
en cas de lésions coliques ischémiques pré-perforatives
ou en cas de cancers synchrones. Ces techniques sont d’autant plus intéressantes
que l’espérance de vie paraît courte du fait de l’extension
tumorale.
Perforation : l’existence
d’une péritonite (1 à 8% des cas) est responsable d’une mortalité
très élevée.
Recommandations :
En cas de perforation in situ
: la résection est effectuée sans rétablissement de
la continuité digestive du fait de l’absence de préparation
ou de l’existence d’une péritonite.
En cas de perforation diastatique
: le traitement de choix est la résection de la tumeur, sans rétablissement
de la continuité. Le traitement de la perforation dépend
de l’aspect du côlon sur lequel elle survient :
- extériorisation en stomie
si le côlon droit n’est pas ischémique,
- résection avec colectomie
totale ou subtotale en cas d’ischémie.
2 Les facteurs de pronostic utiles à la décision thérapeutique
2.1 Les facteurs histo-pronostiques
déterminants sont : le niveau d’invasion de la tumeur dans la paroi,
l’extension ganglionnaire (dont l’importance est majeure pour la décision
de traitement adjuvant) et le caractère complet ou non de l’exérèse
chirurgicale.
La classification TNM est la
seule à faire l’objet d’un consensus international. Elle décrit
mieux que les autres classifications le degré d’envahissement de
la tumeur et des ganglions régionaux.
2.2 L’évaluation de la maladie résiduelle relève d’une synthèse entre les comptes rendus opératoire et histologique.
2.3 Les anomalies génétiques détectables par les techniques de biologie moléculaire sont en cours d’évaluation.
Recommandations :
L’étude anatomopathologique
de la pièce d’exérèse est capitale pour l’évaluation
du pronostic et la décision thérapeutique. Les éléments
figurant dans la conclusion de l’examen anatomopathologique doivent préciser
l’état des limites d’exérèse chirurgicales, le type
histologique du cancer, son niveau d’invasion pariétale et le nombre
de ganglions métastatiques selon la classification TNM.
L’analyse de tous les ganglions
lymphatiques présents sur la pièce est indispensable; leur
nombre ne devrait pas être inférieur à 8. En cas de
problème d’identification de ceux-ci, des méthodes particulières
de fixation peuvent être mises en oeuvre.
Les études de biologie
moléculaire sont à encourager. Afin de les rendre possibles,
un prélèvement de tumeur pour congélation est souhaitable,
ainsi que l’utilisation de fixateurs tels que le formol ou la fixation
d’un fragment tumoral en éthanol.
3 Les traitements adjuvants
3.1 chimiothérapie adjuvante systémique : elle est envisagée après chirurgie à visée curative.
Au stade III : l’association
5FU-Lévamisole pendant 1 an a été supplantée
par les associations de 5FU et d’acide folinique (FUFOL) pendant 6 mois
(schémas mensuels). Par rapport à la chirurgie seule, tous
les essais contrôlés concluent à une augmentation de
la survie globale de 10 à 15% à 5 ans. L’association FUFOL
pendant 6 mois est au moins aussi efficace que l’association 5 FU-Lévamisole
pendant un an.
Au stade II : peu de travaux
ont étudié avec une puissance suffisante les patients à
ce stade. Une récente méta-analyse ne montre qu’une amélioration
non significative de survie de 2% à 5 ans dans le groupe recevant
la chimiothérapie.
3.2 Chimiothérapie locorégionale : réalisée en post-opératoire immédiat, elle n’entraîne qu’une faible augmentation de la survie lorsqu’elle est réalisée seule.
Recommandations :
Une chimiothérapie adjuvante
de 6 mois par FUFOL doit être réalisée au stade III
UICC (Dukes C) chaque fois qu’il n’y a pas de contre-indication. Elle doit
débuter dès que l’état du patient le permet, en tout
cas avant le 35ème jour post-opératoire.
Il n’y a pas d’indication à
prescrire de chimiothérapie adjuvante dans le stade II UICC (Dukes
B) hors essai thérapeutique.
La tolérance de la chimiothérapie
doit faire l’objet d’un compte-rendu. Le schéma d’administration,
les doses administrées et les dates de traitement doivent être
mentionnés dans le dossier médical.
La participation aux essais thérapeutiques
est vivement recommandée.
Cette question concerne l’adénome transformé et le CC réséqués à titre curatif.
1 Exérèse d’un adénome transformé
On entend par adénome transformé (6% des CCR) tout adénome contenant un foyer localisé ou étendu d’adénocarcinome quel que soit le niveau d’infiltration. Si celui-ci ne dépasse pas la musculaire muqueuse, il s’agit d’un carcinome intra-muqueux. Au-delà de la musculaire muqueuse, il s’agit d’adénocarcinome invasif. Le risque d’extension ganglionnaire ou métastatique n’existe pas pour les carcinomes intra-muqueux.
Recommandations :
La polypectomie endoscopique
est le traitement adéquat et suffisant de l’adénome transformé
s’il est intra-muqueux, et si l’exérèse est complète.
La polypectomie endoscopique
est suffisante en cas d’adénocarcinome invasif si tous les critères
suivants sont réunis : exérèse et examen histologique
complets, cancer bien ou moyennement différencié grade I
ou II, absence d’embols lymphatiques caractéristiques et marges
de sécurité supérieures à 1 mm. Si un seul
de ces facteurs manque, ou en cas d'adénome plan il faut réaliser
une colectomie segmentaire respectant les règles carcinologiques.
Le risque opératoire doit être confronté au risque
évolutif de l’adénome transformé.
En cas de polypectomie endoscopique,
une coloscopie de contrôle est recommandée à 3 ans
dans tous les cas, et à 3 mois pour vérifier la valeur de
l’exérèse en cas de carcinome invasif.
2 Surveillance après exérèse curative d’un cancer du côlon ?
Elle a pour objectif d’augmenter
la survie :
- par la recherche d’adénomes
et de CCR métachrones,
- par la découverte de
récidives à un stade le plus précoce possible permettant
une deuxième résection à visée curative.
En l’absence d’étude randomisée
démontrant son efficacité, l’utilisation de l’ACE n’est pas
recommandée et reste optionnelle en attendant le résultat
des essais thérapeutiques. Les autres examens biologiques sont sans
intérêt.
Recommandations :
La surveillance s'exerce, chez
des patients capables de supporter une réintervention, selon le
rythme suivant :
- examen clinique tous les 3
mois les deux premières années, puis tous les 6 mois pendant
3 ans,
- échographie abdominale
tous les 3 à 6 mois pendant les trois premières années,
puis annuelle pendant 2 ans,
- cliché pulmonaire annuel
jusqu'à 5 ans.
- coloscopie à 3 ans,
puis tous les 5 ans si elle est normale. Si la coloscopie initiale a découvert
3 adénomes ou plus, dont l’un de plus d’un cm ou présentant
un contingent villeux, la surveillance sera effectuée à 1
an. Après 75 ans, et en cas de coloscopie normale, le jury propose
l’arrêt de la surveillance endoscopique, cette notion devant être
nuancée en fonction de l’état clinique et de l’espérance
de vie.
Il est fortement recommandé
d’inclure des patients dans des études prospectives randomisées
évaluant l’efficacité de la surveillance en termes de réduction
de mortalité, de qualité de vie et de coût-efficacité.
1 Traitement chirurgical des métastases (synchrones et métachrones)
Les métastases sont observées dans 40 à 60% des cas, elles sont synchrones dans 25% des cas.
1.1 Les métastases hépatiques (MH)
Elles sont les plus fréquentes.
En l’absence de traitement, la survie à 5 ans est nulle. Après
résection chirurgicale, la survie à 5 ans est de 13 à
25%.
Recommandations :
L’exérèse des MH
doit être discutée systématiquement, en réunion
pluridisciplinaire, chez les patients en bon état général
et dont la tumeur initiale a été traitée dans un but
curatif.
La recherche d’autres localisations
métastatiques (TDM abdomino-pelvienne et thoracique) ou d'une récidive
locale doit être effectuée au préalable.
La résection des MH ne
doit être envisagée que dans un but curatif. Les résections
palliatives n’apportent aucun bénéfice. Des exérèses
étendues sont actuellement envisageables chaque fois que des lésions
sont jugées techniquement résécables après
une exploration morphologique hépatique.
Une marge de sécurité
( 1cm est nécessaire, chaque fois que possible.
En cas de métastases synchrones,
l’intervention en 2 temps est préférable lorsque l’hépatectomie
doit être étendue.
1.2 Les métastases extra-hépatiques avec ou sans métastases hépatiques synchrones
L’exérèse ne peut être envisagée que dans un but curatif. En cas de résection de métastases exclusivement pulmonaires, la survie à 5 ans est de 25 à 30%. En cas d’association de MH et de métastases pulmonaires, plusieurs interventions sont nécessaires ; il faut débuter par l’hépatectomie. Les carcinoses péritonéales localisées ne contre-indiquent pas une hépatectomie si elles sont réséquées en totalité.
1.3 Tumeur colique et métastases non résécables
La décision de colectomie
repose sur une concertation médico-chirurgicale.
2 Traitement chirurgical des formes localement avancées et des récidives loco-régionales
2.1 Les formes localement avancées
représentent 14% des cas (registre de la Côte-d’Or). Ces
tumeurs envahissent les organes ou les structures de voisinage. Cet envahissement
peut être tumoral ou inflammatoire. Seul l’examen anatomopathologique
peut en déterminer la part respective.
Recommandations :
Nécessité d’une
exérèse monobloc des organes supposés envahis sans
dissection ni rupture de la pièce car le risque de dissémination
intrapéritonéale et l’aggravation du pronostic sont bien
établis. Les biopsies sont prohibées. Ce type de chirurgie,
en l’absence d’un traitement efficace, semble justifié même
chez les sujets âgés et même si l’exérèse
est palliative. Elle doit être préférée aux
dérivations internes.
2.2 Les récidives locorégionales
(RLR) apparaissent dans environ 15% des cas. Le taux de résécabilité
n’excède pas 20%. Le taux de résection curative est de l’ordre
de 0,2 à 2%.
Recommandations :
La résection des RLR isolées
doit être réalisée chaque fois que possible. Les résections
palliatives n’améliorent pas le pronostic mais peuvent améliorer
le confort du patient. En cas de résidu tumoral, celui-ci est clippé
pour une éventuelle radiothérapie postopératoire.
3 Place de la chimiothérapie dans les cancers coliques localement avancés et/ou métastatiques
Par rapport au traitement seulement symptomatique, la chimiothérapie améliore la survie et le confort de vie des patients. En première ligne, une chimiothérapie immédiate est supérieure à la chimiothérapie instaurée à l’apparition des symptômes. En deuxième ligne, le traitement optimal, et notamment la place des nouvelles molécules, ne sont pas définis.
Recommandations :
- choix d’un protocole de chimiothérapie
peu toxique et réalisable en ambulatoire ; le protocole LV 5FU2
par exemple répond à ces critères,
- abandon de la chimiothérapie
ou changement de protocole en cas de progression tumorale après
2 mois,
- inclusion dans un essai thérapeutique
chaque fois que possible,
- recours à un avis chirurgical
en cas de réponse favorable à la chimiothérapie et
maladie touchant un seul organe,
- en cas de progression tumorale,
le maintien par l’équipe d’un traitement symptomatique et d’un soutien
psychologique est indispensable. A toutes les étapes, la qualité
de vie doit être privilégiée. En cas de situation dépassée,
les soins palliatifs doivent être envisagés. La prise en charge
de la douleur et l’accompagnement du malade et de sa famille sont essentiels.
1 Le calcul
de la survie relative soustrait de la mortalité les décès
non causés par le cancer du côlon.
2 En
épidémiologie, le côlon droit va du caecum à l’angle
gauche.
3 Le risque
net 0-74 ans est le risque d’être atteint d’un cancer du côlon avant
son 75ème anniversaire si on vit jusqu'à cet âge.
4 HNPCC
: Hereditary Human Non Polyposis Colorectal Cancer.
TEXTE COURT
Société Nationale
Française de Gastroentérologie
Fédération Nationale
des Centres de Lutte contre le Cancer
Et
Association Pédagogique
Nationale pour l'Enseignement de la Thérapeutique
Association des Epidémiologistes
de Langue Française
Association Nationale des Gastroentérologues
des Hôpitaux Généraux
Association Française
de Chirurgie
Club de Réflexion des
Cabinets de Groupe en Gastroentérologie
Collegium Internationale Chirurgiae
Digestivae
Fondation Française de
Cancérologie Digestive
Société Française
de Cancérologie Privée
Société Française
de Chirurgie Digestive
Société Française
d'Endoscopie Digestive
Société Française
de Pathologie
Société Française
du Cancer
Société Nationale
Française de Colo-Protologie
Société Française
de Radiothérapie-Oncologie
Société d'Imagerie
Abdominale et Digestive
Le texte intégral est disponible sur demande écrite auprès de :
L'organisation de cette conférence de consensus a été rendue possible grâce à l'aide apportée par les laboratoires : Astra-France, Beaufour-Ipsen, Fournier-Thylmer France, Glaxo Wellcome, Hoechst Houdé, Jouveinal, Rhone Poulenc Rorer, Olympus, Sanofi Winthrop, Solvay Pharma, Takeda, Wyeth Lederle, Zeneca Pharma.
J. FAIVRE : Président, Gastroentérologue,
CHU (Dijon)
A. ADENIS : Oncologue, Centre Oscar
Lambret (Lille)
J.F. BRETAGNE : Gastroentérologue,
CHU (Rennes)
F. CARPENTIER : Méthodologie,
ANAES (Paris)
A. DUROCHER : Méthodologie, ANAES
(Paris)
I. DEBECO : Médecin généraliste
(Paris)
J. FOURNET : Gastroentérologue,
CHU (Grenoble)
M. GIGNOUX : Chirurgien digestif, CHU
(Caen)
Ph. GUYOT : Gastroentérologue
libéral (Lyon)
J.L. LEGOUX : Gastroentérologue,
CH (Orléans)
J. MEYER : Chirurgien digestif, CHU
(Strasbourg)
A. PAPAZIAN : Gastroentérologue
libéral (Amiens)
P. PIENKOWSKI : Gastroentérologue
libéral (Montauban)
F. POTET : Anatomo-pathologiste, CHU
Bichat (Paris)
H. SANCHO-GARNIER : Santé publique,
Centre Val d'Aurelle (Montpellier)
J.F. SEITZ : Secrétaire, Gastroentérologue,
Institut Paoli Calmettes (Marseille)
J. FOURNET : Président, Gastroentérologue,
CHU (Grenoble)
J.P. ARNAUD : Chirurgien digestif, CHU
(Angers)
J.C. AUDIGIER : Gastroentérologue,
CHU (Saint-Etienne)
J. CASSIGNEUL : Gastroentérologue
libéral (Toulouse)
T. CONROY : Oncologue, Centre Alexis
Vautrin (Nancy)
P. DE SAINT-LOUVENT : Médecin
interniste et gastroentérologue-journaliste (Paris)
J. ESTEVE : Epidémiologiste,
Centre International de Recherche sur le Cancer (Lyon)
C. L'HERMINE : Radiologue, CHU (Lille)
P. LASSER : Chirurgien général,
Institut Gustave Roussy (Villejuif)
A.M. MAGNIER : Médecin généraliste
(Paris)
A.M. MANDARD : Anatomo-pathologiste,
Centre François Baclesse (Caen)
J.M. MANTZ : Réanimateur médical,
CHU (Strasbourg)
D. PILLON : Gastroentérologue,
CH (Bourg-en-Bresse)
P. ROY : Biostatisticien, CHU Lyon-Sud
(Pierre-Bénite)
M. RUSZNIEWSKI : Psychologue, Groupe
Hospitalier Pitié-Salpêtrière (Paris)
E. SALLE : Radiothérapeute libéral
(Amiens)
G. SOUWEINE : Médecin généraliste
(Vénissieux)
P. ARVEUX : Santé publique, CHU
(Besancon)
L. BEDENNE : Gastroentérologue,
CHU (Dijon)
R. BENAMOUZIG : Gastroentérologue,
Hôpital Avicenne (Bobigny)
A.M. BENHAMICHE : Epidémiologiste,
Registre des Cancers Digestifs (Dijon)
P. BERARD : Chirurgien digestif, Hôtel
Dieu (Lyon)
M.C. BOUTRON-RUAULT : Gastroentérologue,
Hôpital Saint-Lazare (Paris)
J. BOYER : Gastroentérologue,
CHU (Angers)
J.M. CANARD : Gastroentérologue
libéral (Paris)
J.R. DELPERO :Chirurgien digestif, Institut
Paoli Calmettes (Marseille)
M.D. DIEBOLD : Anatomo-pathologiste,
CHU (Reims)
E.D. DORVAL : Gastroentérologue,
CHU (Tours)
M. DUCREUX : Gastroentérologue,
Institut Gustave Roussy (Villejuif)
P. GROSCLAUDE : Epidémiologiste,
Registre des Cancers du Tarn (Albi)
D. JAECK : Chirurgien digestif, CHU
(Strasbourg)
O. KRONBORG : Chirurgien digestif, Universisty
Hospital (Odense – Danemark)
G. LAUNOY : Epidémiologiste,
Registre des Tumeurs du Calvados (Caen)
R. LEFEBVRE : Gastroentérologue
libéral (Auch)
P.A. LEHUR : Chirurgien digestif, CHU
(Nantes)
J. MAUREL : Chirurgien viscéral,
CHU (Caen)
G. MONGES : Anatomo-pathologiste, Institut
Paoli Calmettes (Marseille)
E. MONNET : Santé publique, CHU
(Besançon)
S. OLSCHWANG : Généticien,
Fondation Jean Dausset (Paris)
F. PIARD : Anatomo-pathologiste, CHU
(Dijon)
P. ROUGIER : Gastroentérologue,
Hôpital Ambroise Paré (Boulogne)
P. SCHAFFER : Santé publique,
Registre des Tumeurs du Bas-Rhin (Strasbourg)
E. TIRET : Chirurgien digestif, CHU
Saint-Antoine (Paris)
D. THOUVENIN : Juriste, Université
Paris VII(Paris)
C. BARRAT : Chirurgien digestif,
Hôpital Jean Verdier (Bondy)
C. HERBERT : Epidémiologiste,
Registre des Tumeurs du Calvados (Caen)
Ch. LOUVET : Oncologue, CHU Saint-Antoine
(Paris)
C. PENNA : Chirurgien digestif,
Hôpital Ambroise Paré (Boulogne)
B. POL : Chirurgie digestif,
Institut Paoli Calmettes (Marseille)
L. SIPROUDHIS : Gastroentérologue,
CHU (Rennes)
M.A. TAZI : Epidémiologiste,
Registre Bourguignon des Cancers Digestifs (Dijon)