Le choix des thérapeutiques du cancer du rectum

Cette conférence a été organisée et s'est déroulée conformément aux règles méthodologiques préconisées par l'Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale (ANDEM).
Les conclusions et recommandations présentées dans ce document ont été rédigées par le Jury de la Conférence, en toute indépendance. Leur teneur n'engage en aucune manière la responsabilité de l'ANDEM.

• Introduction
• Quelles sont les explorations utiles à la décision thérapeutique ?
• Comment choisir entre exérèse mutilante et exérèse conservatrice de la fonction sphinctérienne ?
• Quelles sont les indications de la radiothérapie associée à la chirurgie ?
• Quelles sont les indications de la chimiothérapie ?
• Quels malades relèvent de traitements particuliers ?
• Peut-on diminuer les séquelles thérapeutiques et améliorer la qualité de vie ?
• Recommandations
• Conclusions

Introduction

Avec environ 10 000 nouveaux cas chaque année et, parmi ceux-ci, 60 % de décès par récidive, le cancer du rectum représente un problème de santé publique.
La France se situe parmi les régions à risque élevé de cancer du rectum. Il existe une prédominance masculine, avec un sex ratio variant de 1,6 à 2,1 (registre du Bas Rhin, Cavaldos, Côte d'Or, Doubs, Hérault, Isère, Saône et Loire).
Les enquêtes de pratique, notamment par, les registres des cancers permettent de constater qu'il existe en France une grande disparité dans les thérapeutiques appliquées.
En particulier la fréquence avec laquelle sont utilisées les thérapeutiques adjuvantes telle que la radiothérapie ou pratiquées des interventions conservatrices de la fonction sphinctérienne est très variable. Ces divergences sont le fait d'une diffusion insuffisante des connaissances et d'une divergence d'opinions entre les experts.
Certains caractères différencient les cancers du rectum des cancers du côlon. Sa situation profonde dans la région pelvienne, en contact étroit avec d'autres organes, explique la fréquence des récidives locales dont on connaît le caractère éprouvant pour les malades, et les difficultés de traitement. Les cancers du rectum posent aussi le problème fondamental de la conservation sphinctérienne dans le respect des règles carcinologiques de l'exérèse chirurgicale.

1 Etudes de pratiques

1.1 Examens utilisés pour le diagnostic

Une étude des registres de Côte d'Or et de Saône et Loire portant sur 155 malades montre que 54 % ont eu une coloscopie exclusive, 41 % un lavement baryté ; le lavement baryté a été réalisé seul dans 3 % des cas ; 36 % des malades ont eu les deux examens (enquête Eurocare 1990).

1.2 Bilan pré-opératoire

En dehors de l'urgence, deux examens sont presque toujours faits : la radiographie pulmonaire (95 % des cas) et l'échographie abdominale (82 %) ; le scanner abdominal ou pelvien est fait, dans moins de 1 cas sur 5, en particulier avant une irradiation pelvienne ou à la recherche d'une dissémination métastatique ; les autres examens para-cliniques sont exceptionnellement demandés, toujours à la recherche de métastases. Le dosage des marqueurs tumoraux, (ACE ou Ca 19-9) est réalisé dans 66 % des cas.

1.3 Traitements (du cancer du rectum)

Il existe une hétérogénéité des pratiques entre les départements français.

1.3.1 chirurgie

Une enquête a été réalisée lors de l'étude Eurocare, dans 7 départements couverts par un registre des cancers. Elle a porté sur l'année 1990 et concerne 7 % de la population française (3 841 678 habitants).
78 % des patients ont eu une résection de leur cancer. En analyse multifactorielle, 3 facteurs influençaient le taux de résection :
- l'âge (taux de résection deux fois plus faible à partir de 75 ans) ;
- le sexe (79,9 % chez l'homme et 69,5 % chez la femme) ;
- l'absence de métastase (77,9 %).
La conservation du sphincter a été possible dans 55,5 % des cas.

1.3.2 radiothérapie

La radiothérapie associée au geste chirurgical a été réalisée dans près de la moitié des cas en 1990 ; la radiothérapie préopératoire a été effectuée aussi souvent qu'en post-opératoire.
Il existait une variation notable entre les départements, allant de 23,3 % dans la Somme à 53 % en Côte D'or.
L'indication de radiothérapie adjuvante dépendait du stade du diagnotic et du lieu de résidence.

1.3.3 chimiothérapie

La chimiothérapie adjuvante ou palliative est rarement réalisée (13 % des cas).
L'indication de chimiothérapie dépendait :
- de l'âge (1,2 % après 75 ans, 22,2 % avant 75 ans) ;
- du stade du diagnostic (elle est surtout faite dans les cancers avec métastases viscérales) ;
- et du lieu de résidence.

2 Etude de l'évolution du traitement

L'étude de l'évolution du traitement des cancers du rectum a été faite dans trois départements entre 1978 et 1990.
Le taux des cancers du rectum traités par exérèse est passé de 70 % entre 1978 et 1984 à 77% entre 1985 et 1990, témoignant d'une extension des indications d'exérèse à certaines catégories de malades : sujets âgés de plus de 75 ans, malades présentant des métastases viscérales lors du diagnostic.
La conservation sphinctérienne est passée de 34,5 % à 48 %.
La radiothérapie adjuvante réalisée dans 20,8 % des cas avant 1984 est passée à 33 % après (elle était de 46 % en 1990). Cette augmentation s'observe dans toutes les filières de soins, en particulier dans les filières de soins décentralisées.

3 Taux de reprise évolutive après chirurgie d'exérèse

Le taux de reprise évolutive après chirurgie d'exérèse reste important. Pour les malades survivant à cinq ans, les récidives loco-régionales s'observent dans 24 % des cas et les métastases viscérales dans 32 %.

4 Pronostic du cancer du rectum

Le pronostic du cancer du rectum s'est un peu amélioré au cours des 15 dernières années. Actuellement le taux de survie à cinq ans se situe entre 35 et 40 %.

Le toucher rectal permet d'apprécier le siège de la tumeur par rapport à la marge de l'anus, son extension endoluminale et, dans une certaine mesure, l'infiltration pariétale par l'analyse du caractère mobile ou fixé de la lésion.
Vingt à trente pourcent des lésions ne sont pas accessibles du fait de leur siège, en raison du morphotype du patient ou du caractère douloureux de l'examen, d'où l'intérêt dans ces cas de l'examen sous anesthésie générale. Le caractère fixé de la tumeur ne traduit pas toujours une infiltration tumorale, les lésions étant fixées dans 1/4 des cas par le processus inflammatoire péri-tumoral. Le toucher rectal reste insuffisant pour préciser l'atteinte ganglionnaire.
Le toucher rectal doit donc être complété par une imagerie pelvienne, en premier lieu, une échographie endo-rectale (EER) ou une écho-endoscopie.
En l'absence de sténose tumorale, cet examen précise le degré d'extension pariétale par rapport aux différentes tuniques avec une efficacité diagnostique au mieux de 90 %. L'extension peut être surévaluée du fait de l'inflammation péri-tumorale. L'EER est moins performante pour évaluer l'atteinte ganglionnaire, l'efficacité diagnostique ne dépassant pas 80 %. L'EER est surtout utile dans le bilan d'extension des tumeurs des 2/3 inférieurs, particulièrement pour les petites lésions. La qualité des résultats dépend de l'expérience de l'opérateur.
La tomodensitométrie (TDM) et/ou l'IRM pelviennes ne seront envisagées qu'en seconde intention, en cas de sténose tumorale ou de volumineuse tumeur. Ces techniques ne permettent pas l'analyse de l'extension intra-pariétale et restent décevantes pour la détection des adénopathies métastatiques ; elles permettent d'apprécier l'extension aux structures de voisinage.
L'urographie intra-veineuse est inutile, car l'échographie abdominale suffit à détecter une éventuelle dilatation des cavités pyélo-calicielles.
L'opacification rectale avec cliché de profil peut être utile pour guider le chirurgien ou le radiothérapeute.
L'évaluation de la dissémination métastatique est nécessaire en raison de la possibilité de métastases synchrones, hépatiques ou pulmonaires.
Les examens à proposer, outre l'examen clinique, sont :
- le dosage de l'antigène carcino-embryonnaire ;
- la radiographie thoracique de face et de profil ;
- l'échographie abdominale qui permet de détecter les métastases hépatiques de plus de 10 mm. La qualité de ses résultats dépend de l'opérateur. Le scanner n'est indispensable qu'en cas d'insuffisance technique de l'échographie.
Les autres examens (porto-scanner, ponction biopsie hépatique, TDM thoracique) n'ont d'indication qu'en seconde intention.
Enfin, il est nécessaire d'explorer le côlon étant donné la fréquence des lésions associées : soit cancer colique synchrone ( 2 à 8 % des patients) soit polypes (12 à 62 % des patients).
La coloscopie est le meilleur examen, mais elle n'est pas possible en cas de sténose serrée. Dans ce cas, il est inutile de recourir à un lavement radio-opaque dont la rentabilité diagnostique est médiocre. La palpation per-opératoire du cadre colique est indispensable et une coloscopie doit être réalisée 3 à 6 mois après l'intervention.
Cette expertise clinique et para-clinique permet donc d'apprécier l'extension tumorale, schéma à l'appui, avec une bonne précision et il est impératif de classer chaque tumeur en utilisant la classification T.N.M. qui sert de langage commun pour discuter du protocole thérapeutique dans le cadre d'une concertation pluri-disciplinaire.
 
 

Deux recommandations doivent être faites aux chirurgiens :

I - Le traitement du cancer du rectum est devenu un traitement pluri-disciplinaire. Avant toute décision chirurgicale, le chirurgien doit prendre conscience que la stratégie thérapeutique doit être établie en concertation avec un oncologue radiothérapeute et un oncologue médical, en accord avec le gastro-entérologue et le médecin traitant.
II - Le choix de l'intervention repose uniquement sur le chirurgien, seul responsable. Une information aussi complète que possible du malade par le chirurgien concernant la technique chirurgicale envisagée est indispensable. La chirurgie conservatrice est actuellement possible dans la majorité des cas, mais il est difficile de le promettre formellement. Il faut expliquer au malade que la décision définitive ne pourra être prise qu'au cours de l'intervention et lui exposer les conséquences d'une éventuelle colostomie.
Le choix entre intervention conservatrice ou mutilante est difficile dans les cas limites. Il n'y a pas eu d'étude randomisée possible pour des raisons éthiques. Ce choix repose sur une série de facteurs qui sont successivement envisagés :

1 Les facteurs essentiels sont le siège et l'extension loco-régionale du cancer

Le siège du pôle inférieur de la tumeur est apprécié avec un minimum d'erreur à l'aide d'un rectoscope rigide. Le Jury regrette qu'il n'y ait pas un consensus international sur les limites exactes du bas rectum et du haut rectum par rapport à la marge anale ou au bord supérieur du canal anal, ce qui permettrait une étude comparative plus précise entre les différentes séries.
- Au niveau du haut rectum, la chirurgie conservatrice avec anastomose colo-rectale est possible dans tous les cas sauf exception.
- Dans les lésions basses siégeant juste au-dessus du sphincter, l'amputation abdomino-périnéale du rectum reste habituellement la seule solution, sauf dans certains cas privilégiés, qui sont plus haut situés que prévu après dissection. Certaines équipes hautement spécialisées poussent très loin les indications de la conservation sphinctérienne.
- Dans les cancers du moyen rectum, les indications de la conservation sphinctérienne doivent être aussi larges que possible. Il faut rappeler les règles de sécurité carcinologique : lymphadénectomie mésentérique inférieure, marge rectale distale de 2 cm au minimum mesurée sur la pièce fraîche, excision de tout le méso latérorectal jusqu'à la paroi pelvienne, et excision de la totalité du mésorectum postérieur. Il est impératif de respecter ces règles pour réaliser une intervention à visée curative. L'anastomose peut être colo-rectale basse ou colo-anale ; l'anastomose colo-anale a permis d'élargir les indications de la chirurgie conservatrice.
La lymphadénectomie ilio-pelvienne n'est pas envisagée car ses inconvénients paraissent supérieurs à ses avantages.

2 D'autres facteurs sont également importants

2.1 L'expérience du chirurgien

C'est un facteur essentiel de réussite. C'est une chirurgie qui peut être difficile et le risque de récidive locale est très important dans le cancer du rectum, beaucoup plus que dans le cancer du côlon et dépendant en partie de l'opérateur.

2.2 Le malade

L'étroitesse du bassin et la grande obésité gênent beaucoup la dissection pelvienne et la confection d'une anastomose colo-rectale basse ; elles peuvent imposer une anastomose colo-anale ou même une amputation abdomino-périnéale.
Le grand âge lui-même ne change pas les indications.
L'état du sphincter anal est apprécié cliniquement. Seule une incontinence anale existant préalablement à la maladie est une contre-indication au rétablissement de la continuité.

2.3 Les caractères de la tumeur

Les tumeurs indifférenciées ont un envahissement ganglionnaire très fréquent et un mauvais pronostic. Le diagnostic n'est souvent fait qu'à l'examen de la pièce. Si la biopsie préopératoire le faisait redouter, l'exérèse pourrait être plus large et la marge de sécurité rectale distale devrait dépasser largement 2 cm en cas de rétablissement de la continuité.
En cas de métastases hépatiques et/ou pulmonaires, peu nombreuses, accessibles a priori à un traitement chirurgical, les indications opératoires sont identiques.
En cas de métastases multiples et diffuses de mauvais pronostic, une chirurgie conservatrice palliative peut se discuter mais une chirurgie mutilante paraît contre-indiquée.
La colostomie doit si possible être évitée ou retardée au maximum.

2.4 La radiothérapie préopératoire n'est pas une contre-indication à la chirurgie conservatrice.

La date de la chirurgie reste discutée par rapport à la fin de la radiothérapie. Une opération tardive vers la 6ème semaine serait logique dans les cancers avancés. Une étude randomisée est en cours, comparant intervalle court et intervalle long.
Faut-il élargir les indications de la chirurgie conservatrice en cas de fonte tumorale post-radiothérapique ? Il n'y a pas de consensus : Oui pour certains, Non pour d'autres qui redoutent la persistance de cellules cancéreuses.

3 La chirugie coelioscopique

Elle n'a pas été envisagée car il n'y a pour le moment aucune référence permettant de porter un jugement sur ses résultats. Elle doit être évaluée par des études scientifiques tant sur le plan de la faisabilité que de l'efficacité dans le cadre d'essais contrôlés.
 
 

 
Seule la radiothérapie adjuvante est envisagée.

1 Objectif

Le risque de récidive loco-régionale après exérèse à visée curative d'un cancer du rectum concerne un patient sur quatre. Ces récidives altèrent de manière importante la qualité de vie des patients et sont particulièrement difficiles à traiter. Ce risque est corrélé à l'extension pariétale et ganglionnaire. Il est étroitement lié à la qualité de l'exérèse chirurgicale.
Le premier objectif de la radiothérapie adjuvante est d'améliorer le contrôle local, sans aggraver la morbidité immédiate et à long terme.
Le taux des récidives loco-régionales peut être réduit de moitié par une radiothérapie à doses suffisantes, effectuée à titre pré-opératoire. L'impact de ce traitement sur la survie n'est pas démontré bien que les études n'excluent pas un effet modéré (gain de survie à 5 ans de l'ordre de 5%).

2 Aspects techniques de l'irradiation

Sa réalisation nécessite une étroite collaboration entre le chirurgien et le radiothérapeute.
Le volume irradié doit être adapté au volume tumoral et privilégier le pelvis postérieur.
La radiothérapie associée à la chirurgie induit des complications liées :
- à la dose totale ;
- au fractionnement et à l'étalement ;
- à la technique ;
- à la réalisation pré ou post-opératoire.
 
Le respect de certaines règles, en particulier celles proposées par le programme d'assurance qualité de la Société Française de Radiothérapie Oncologique et la Société Française des Physiciens des Hôpitaux (S.F.R.O. - S.F.P.H.) permet de réduire ce risque. Une mortalité post-opératoire plus élevée a été observée lorsque ces recommandations n'étaient pas respectées, en particulier chez les patients de plus de 75 ans.
 
Critères d'une radiothérapie de qualité :
- accélérateurs linéaires de haute énergie > 6 MeV
- décubitus ventral et réplétion vésicale
- technique à faisceaux multiples (3 ou 4 faisceaux)
- caches focalisés personnalisés
- irradiation de tous les champs chaque jour, 5 jours par semaine
- contrôle hebdomadaire de l'irradiation
- dosimétrie informatisée
- opacification de l'intestin grêle
- opacification du rectum et repérage du périnée
 
La radiothérapie pré-opératoire doit délivrer une dose de 40 à 45 grays en étalement conventionnel ou une dose biologiquement équivalente. Seules des études randomisées permettraient de choisir la méthode la plus efficace et la moins toxique parmi les protocoles ayant fait la preuve de leur efficacité.
En post-opératoire les doses recommandées sont de l'ordre de 50 grays en étalement conventionnel et peuvent atteindre des doses plus élevées sur des reliquats limités et bien repérés. La protection de l'intestin grêle au cours de l'intervention chirurgicale doit être faite pour réduire le risque de lésions radiques graves, invalidantes et parfois létales.
L'irradiation pré-opératoire induit une augmentation du taux d'infection périnéale après amputation abdomino-périnéale. Elle ne semble pas entraîner d'augmentation significative de la morbidité en cas de chirurgie conservatrice du sphincter.
Les données actuelles ne suffisent pas à apprécier la fréquence et la gravité des complications à long terme de la radiothérapie adjuvante ce qui justifie des études rigoureuses. L'utilisation et le développement d'échelles de graduation doivent être encouragés.

Arguments du choix entre radiothérapie pré- et post-opératoire :
Les arguments pour le choix d'une radiothérapie adjuvante pré-opératoire sont doubles :
- il existe une meilleure tolérance de la radiothérapie pré-opératoire, comme en témoignent sa moindre toxicité et une observance plus élevée ;
- il existe une diminution significative du taux de récidive loco-régionale en faveur de la radiothérapie pré-opératoire lorsque la résection est curative, dans le seul essai randomisé comparant radiothérapie pré- et post-opératoire.

3 Indications et recommandations

Une radiothérapie adjuvante ne doit pas modifier les modalités de la chirurgie d'exérèse à visée curative telles qu'elles ont été définies.
Une radiothérapie pré-opératoire est indiquée dans les tumeurs localement avancées (T3-Nx, T4 résécable) siégeant surtout sur le rectum sous-péritonéal, étant donné le risque majeur de récidive loco-régionale.
Pour les tumeurs limitées (T2-Nx) dans lesquelles le risque de récidive loco-régionale paraît faible après une chirurgie d'exérèse complète, il n'y a pas d'argument formel pour recommander une radiothérapie adjuvante préopératoire.
Les contre-indications de cette radiothérapie pré-opératoire sont les antécédents d'irradiation pelvienne, éventuellement le grand âge et les troubles psychiatriques. L'existence d'une laparotomie antérieure est une contre-indication relative.
Le délai (précoce : 8 à 10 jours ou tardif : 6 à 8 semaines) entre la fin de l'irradiation et l'intervention chirurgicale est débattu. Cette question fait l'objet d'un essai en cours.
Rien ne permet de dire que la pratique d'une radiothérapie adjuvante pré-opératoire aboutit à modifier les indications de conservation sphinctérienne.
En l'absence d'irradiation pré-opératoire, si les critères d'une exérèse carcinologiquement complète ne sont pas réunis, ou qu'une tumeur a été sous-évaluée en pré-opératoire, une radiothérapie post-opératoire peut être envisagée, de préférence associée à une chimiothérapie.
 
 

 
1 Chimiothérapie adjuvante

Le risque de reprise évolutive métastatique, principalement hépatique et pulmonaire, est au moins aussi élevé que celui des récidives loco-régionales (1 malade sur 3 à cinq ans).
L'objectif d'une chimiothérapie adjuvante est l'amélioration de la survie par la réduction de ce risque. Les résultats disponibles concernent une chimiothérapie adjuvante post-opératoire selon deux modalités, loco-régionale ou systémique. La plupart des essais concernent sans distinction le côlon et le rectum. Tous les protocoles de chimiothérapie systémique visent à optimiser l'effet cytotoxique du fluoro-uracile ou 5 FU. Seuls l'acide folinique et le levamisole, dans les tumeurs de classe C ont démontré leur efficacité, ce qui n'est pas le cas pour la modulation par d'autres principes actifs, en particulier l'interferon.
Pour le cancer du rectum, le bénéfice de la chimiothérapie n'a été constaté que par un seul essai randomisé utilisant l'association MOF (méthyl-CCNU, vincristine, 5 FU). Deux essais semblent avoir montré que le 5 FU administré à une dose supérieure serait aussi efficace que le MOF. L'utilisation des nitroso-urées dans la chimiothérapie adjuvante ne doit donc pas être retenue. La chimiothérapie isolée n'a pas d'utilité clairement démontrée.
Pour la chimiothérapie intra-portale, la méta-analyse et les essais en cours permettront de savoir si ce traitement, de courte durée et assez peu toxique, améliore la survie des cancers rectaux.

2 Associations radio-chimiothérapiques

La chimiothérapie associée à la radiothérapie adjuvante réduit la fréquence des récidives loco-régionales et améliore la survie sans récidive et globale. Les limites actuelles de cette association tiennent à sa toxicité aiguë qui en obère l'observance et à sa toxicité tardive encore mal évaluée. Dans l'attente de protocoles susceptibles d'améliorer la synergie et de diminuer la toxicité des deux traitements, son utilisation ne peut être recommandée qu'en respectant rigoureusement les règles de qualité précédemment définies (cf. tableau radiothérapie). L'efficacité de l'irradiation pré-opératoire incite à évaluer l'efficacité de la radiothérapie-chimiothérapie pré-opératoire.
Un essai européen est en cours (EORTC 40911/FFCD 9204).

3 Chimiothérapie palliative

Les résultats de la chimiothérapie des cancers colo-rectaux métastatiques semblent utilisables, pour les deux types de tumeurs. Plusieurs essais randomisés mettent en évidence un effet favorable de la chimiothérapie sur la survie et sa qualité. Le bénéfice sur la durée de survie reste cependant faible (allongement de la médiane de 4 à 6 mois). La recherche clinique, concernant le développement de nouvelles molécules, l'évaluation de nouvelles associations doivent être poursuivies.
En dehors des essais, les indications doivent être portées au cas par cas en les réservant aux sujets en bon état général sans envahissement tumoral massif. La décision d'une chimiothérapie palliative doit être prise en concertation avec le chirurgien.
La mono-chimiothérapie par fluoro-uracile est plus efficace lorsque ce médicament est administré en perfusion continue. L'association 5 FU-acide folinique est également efficace. Elle n'a pas été comparée dans une étude contrôlée au traitement précédent.
En cas de métastases hépatiques synchrones aucune étude ne permet de recommander une chimiothérapie pré- plutôt que post-opératoire. Une chimiothérapie intra-artérielle dont le taux de réponse est significativement supérieur à celui obtenu par les thérapeutiques systémiques peut être envisagée lors de l'exérèse de la tumeur rectale et lorsque les métastases, uniquement hépatiques, ne sont pas résécables.
Quand la décision d'une chimiothérapie palliative a été prise, il vaut mieux la commencer rapidement sans attendre l'apparition de symptômes et utiliser un protocole ambulatoire. Le traitement doit être interrompu en cas de progression évidente de la maladie ou d'effet toxique important.
 
 

Des traitements particuliers sont justifiés chez les malades atteints de petits cancers, de cancers localement avancés ou de métastases et chez les malades inopérables. Aucun de ces traitements n'a fait l'objet d'études contrôlées.
 
1 Petits cancers

Certaines tumeurs de petite taille, peu infiltrantes, sans adénopathies décelables à l'examen clinique et à l'échographie endo-rectale, peuvent relever d'un traitement local conservateur. Elles ne représentent qu'un petit nombre de cas. Ce traitement peut être une exérèse chirurgicale ou une radiothérapie de contact.
L'exérèse chirurgicale par voie transanale a l'avantage de permettre l'examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire.
Elle doit retirer toute l'épaisseur de la paroi rectale et comporter une marge de résection périphérique de l'ordre de 1 cm. Elle est indiquée pour les tumeurs du tiers inférieur du rectum, siégeant sur les faces latérales et postérieure, de taille inférieure ou égale à 3 cm, de stade T1 et de bas grade (bien différenciées). Lorsque l'examen de la pièce opératoire montre que la marge de sécurité est insuffisante, que la graisse est envahie ou que la tumeur n'est pas bien différenciée, il faut recourir à la chirurgie d'exérèse large.
Pour les tumeurs de stade T2, même bien différenciées, il n'y a pas de consensus en raison du risque d'atteinte ganglionnaire et de récidive locale plus élevée.
Les traitements locaux méconnaissent l'extension ganglionnaire, ce qui implique une grande prudence dans leur utilisation. Certains ont proposé de les compléter par une radiothérapie externe.
Le malade doit être bien informé de la possibilité d'avoir à subir une exérèse large secondaire suivant le résultat anatomo-pathologique, du risque de récidive et de la nécessité d'une surveillance renforcée.

2 Cancers localement avancés

Il s'agit ici des cancers fixés ou envahissant une structure de voisinage.
Le traitement comporte en premier une irradiation - associée ou non à une chimiothérapie - qui permet un taux de résection de 50 % à 80 %. La dose minimale requise est de 45 grays.
La chirurgie secondaire est pratiquée quatre à huit semaines après l'irradiation :
1 - Lorsque l'exérèse du rectum, avec ou sans conservation du sphincter, est possible sans élargissement aux organes voisins, elle est justifiée par des taux de survie, à cinq ans, de 20 % à 70 % selon le degré d'extension.
2 - Lorsque l'exérèse doit être élargie aux organes voisins, il est préférable de faire une exérèse en bloc, même si les organes réséqués ne s'avèrent pas histologiquement envahis. L'élargissement est justifié s'il n'entraîne pas d'infirmité supplémentaire ; il en est ainsi de la pelvectomie postérieure chez la femme.
3 - Lorsque l'exérèse élargie entraîne une mutilation supplémentaire, notamment en cas d'élargissement aux organes génito-urinaires ou au sacrum, le bénéfice est plus discutable. Néanmoins, ce type d'intervention peut être envisagé dans un but curatif chez le sujet jeune. L'atteinte ganglionnaire à distance de la tumeur peut être considérée comme une contre-indication ; elle peut être reconnue par scanner lorsque les ganglions sont volumineux ou par examen anatomo-pathologique extemporané. La radiothérapie per-opératoire peut avoir un intérêt pour traiter un reliquat tumoral macroscopique.
Plus qu'une autre, cette chirurgie ne peut être décidée qu'avec le consentement éclairé du malade et ne devrait être entreprise que par des équipes pluri-disciplinaires ayant l'expérience de ces méthodes.
4 - Lorsque l'exérèse est impossible, la colostomie ne doit pas être proposée de façon systématique. D'autres traitements palliatifs permettent de soulager les symptômes : irradiation externe, laser en cas de tumeur obstructive, association des deux, résection à l'anse diathermique. Le traitement de la douleur mérite une attention et des mesures particulières.
La colostomie reste inévitable dans un certain nombre de cas, notamment en cas d'occlusion ou d'incontinence.

3 Métastases synchrones

Si elles sont accessibles à la chirurgie, on associe la résection de la tumeur primaire et celle des métastases. Une radiothérapie pelvienne complémentaire peut être discutée. La chimiothérapie adjuvante après hépatectomie est en cours d'évaluation.
Si elles sont inextirpables, l'objectif du traitement est d'améliorer le confort par une exérèse tumorale non mutilante ou, à défaut, par des traitements locaux palliatifs.
Ces options doivent être exposées au patient et la décision tenir compte de ses souhaits.

4 Malades inopérables

Il n'y a pas d'études permettant de définir avec précision quels sont les malades inopérables. L'appréciation du risque opératoire, avec l'anesthésiste, repose donc sur les critères habituels, notamment la classification ASA et sur les caractères propres des maladies associées. Le risque de décès est particulièrement élevé en cas d'insuffisance cardiaque au stade IV et de cirrhose classe C. L'insuffisance coronarienne évolutive (angor invalidant ou infarctus du myocarde récent) peut être un critère d'inopérabilité transitoire.
 
 

Après amputation du rectum, la colostomie iliaque gauche reste la règle. La tolérance est améliorée grâce à la stomathérapie (choix de l'appareillage, soins locaux, irrigations) et le soutien des associations de stomisés. La colostomie périnéale et les colostomies pseudo-continentes restent du domaine de la recherche clinique.
En cas d'anastomose colo-anale, l'adjonction d'un réservoir colique est susceptible d'améliorer la fonction, essentiellement en diminuant le nombre des exonérations et l'impériosité. Tant que les résultats des études comparatives randomisées en cours ne seront pas connus, ce procédé ne peut être conseillé dans tous les cas.
Certaines études suggèrent que la préservation de l'innervation pelvienne (plexus hypogastriques) réduirait les séquelles urinaires et sexuelles. Ces études sont peu nombreuses et leurs résultats non concordants. D'autre part, la préservation des plexus nerveux pelviens n'est pas toujours compatible avec l'exérèse large du méso-rectum dont la valeur carcinologique est établie. Pour le moment, il paraît difficile de conseiller de conserver systématiquement ces plexus nerveux au risque d'une exérèse carcinologique insuffisante. D'autres études sont nécessaires, aussi bien chez la femme que chez l'homme, pour mieux préciser le retentissement sur la vie psychique et sexuelle.
L'information préalable des patients est indispensable. La qualité de vie doit être prise en considération dans le choix du traitement proposé, sans remettre en cause l'efficacité carcinologique. Le Jury recommande que les répercussions psychologiques, sociales et économiques des traitements soient mieux appréciées et que la qualité de vie soit évaluée dans les études thérapeutiques, avec la contribution de stomathérapeutes, de psychologues cliniciens et des associations de stomisés.
 
 

L'examen anatomo-pathologique après exérèse rectale revêt une grande importance pour le pronostic et l'indication éventuelle d'un traitement adjuvant. Cet examen doit préciser le grade de la tumeur, l'état des marges inférieures et latérales de la résection, le nombre et le siège des ganglions envahis par rapport aux ganglions examinés, l'envahissement vasculaire et péri-nerveux.

RECOMMANDATIONS AUX RADIOTHÉRAPEUTES

La radiothérapie pré-opératoire est la plus efficace pour réduire la fréquence des récidives loco-régionales. Elle est moins toxique que la radiothérapie post-opératoire. La radiothérapie doit être réalisée avec prudence et respect des critères de qualité. La détermination des volumes à irradier doit être faite en collaboration avec les chirurgiens et gastro-entérologues. Les complications et les séquelles de la radiothérapie pré ou post-opératoire doivent être mieux évaluées.

La chimiothérapie dans le cancer du rectum ne peut être faite que dans le cadre d'une démarche multidisciplinaire. Le 5 FU est jusqu'ici le seul médicament de référence. La chimiothérapie adjuvante isolée n'a pas fait clairement la preuve de son efficacité. 

Les stomisés ont tout intérêt à prendre contact avec une association de stomisés. Il en existe une dans chaque département. Celle-ci travaille en collaboration avec les stomathérapeutes. Les stomisés trouveront dans cette association une aide psychologique et matérielle permettant de dépasser leur handicap.
 
 

Le degré d'extension de la tumeur est fourni essentiellement par le toucher rectal et l'échographie endo-rectale. Les techniques chirurgicales actuelles permettent de plus en plus souvent la conservation du sphincter anal.
La qualité de l'exérèse chirurgicale est un facteur primordial du pronostic.
Les décisions thérapeutiques doivent être prises par des équipes pluri-disciplinaires entraînées.
La radiothérapie pré-opératoire permet de réduire la fréquence des récidives loco-régionales et peut faciliter l'exérèse des cancers localement avancés.
La chimiothérapie adjuvante sans radiothérapie associée n'a pas d'utilité clairement démontrée.
L'information du malade sur les choix thérapeutiques et ses conséquences pour sa vie ultérieure est primordiale, notamment pour son consentement éclairé.
La qualité de vie doit être un souci constant du thérapeute à toutes les étapes de la maladie et inclut le soulagement de la douleur.
Beaucoup de questions sont encore en suspens.
Un grand nombre d'essais randomisés sont en cours pour y répondre.
Une participation active de l'ensemble du corps médical est le meilleur moyen d'aboutir rapidement.