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1 Quand faut-il faire une exploration morphologique du côlon en cas de troubles fonctionnels intestinaux ?
Le diagnostic de troubles fonctionnels
intestinaux est clinique.
Une exploration morphologique
du côlon n'est pas nécessaire chez tous les patients consultant
pour des symptômes évoquant des troubles fonctionnels intestinaux.
Une première exploration
morphologique du côlon est justifiée si les symptômes
sont apparus après l'âge de 50 ans.
Les malades atteints de troubles
fonctionnels intestinaux sont considérés à risque
moyen de cancer colorectal (c'est-à-dire celui de la population
générale).
Il n'y a pas lieu de répéter
les explorations morphologiques coliques en l'absence de modification de
la symptomatologie clinique.
2 Quand il existe une indication à une exploration morphologique du côlon, quelles sont les indications respectives de l'opacification radiologique et de la coloscopie totale en première intention ?
Il est recommandé de réaliser
:
- une coloscopie totale en première
intention dans les situations suivantes :
Dans les autres situations cliniques, en dehors des situations d'urgence et avant 50 ans ou chez les sujets très âgés, très fragiles, ou de mobilité réduite, il n'y a pas d'étude qui permette de dicter un choix plutôt qu'un autre et le groupe de travail ne se prononce pas.
3 Quelles sont les indications des biopsies coliques quand la muqueuse colique est macroscopiquement normale ?
La pratique de biopsies systématiques
lors de toute coloscopie n'est pas justifiée.
Les principales indications des
biopsies coliques en muqueuse macroscopiquement normale lors d'une coloscopie
totale sont : les diarrhées aiguës et chroniques, le bilan
d'extension d'un lymphome.
4 Quand et comment détecter les adénomes colorectaux chez un sujet asymptomatique à très haut risque ou à haut risque de cancer colorectal ?
Le groupe de travail a insisté
sur la nécessité d'une enquête familiale soigneuse
à la recherche de facteurs de risque de cancer colorectal par tous
les médecins, en particulier les médecins généralistes,
lors d'un premier contact avec un malade.
Il n'a pas été
fait de recommandation sur le dépistage de masse ou individuel du
cancer colorectal chez les sujets à risque moyen, c'est-à-dire
dans la population générale. Des recommandations ultérieures
pourraient être proposées en fonction des résultats
des études européennes actuellement en cours.
L'examen morphologique de détection
de première intention des adénomes et des cancers est la
coloscopie totale dans ces groupes.
Chez les sujets à haut
risque de cancer colorectal, il est recommandé de débuter
la détection par coloscopie totale :
-à partir de 45 ans chez
les sujets dont un parent au premier degré (père, mère,
frère, soeur) a été atteint d'un cancer colorectal
après l'âge de 55 ans,
-ou 10 ans avant l'âge
d'apparition du cancer du parent atteint si celui-ci avait moins de 55
ans.
Chez les sujets appartenant à
une famille de Lynch, il est recommandé de débuter la détection
par coloscopie totale :
-à partir de l'âge
de 20-25 ans,
-ou 5 ans avant l'âge du
cancer le plus précoce de la famille, si celui-ci est apparu avant
l'âge de 25 ans.
Si la coloscopie n'est pas réalisable,
le lavement baryté en double contraste associé à la
rectosigmo doscopie au tube souple est une alternative.
Si la coloscopie n'est pas totale,
il est recommandé de faire un lavement baryté en double contraste
de complément.
5 Quel est le rythme de surveillance endoscopique après exérèse d'un ou plusieurs adénomes colorectaux bénins ?
Prise en charge initiale :
-la découverte de polypes
hyperplasiques n'est pas, en soi, une indication à une coloscopie
totale, soit de complément (si l'examen initial était une
rectoscopie ou une rectosigmo doscopie), soit de surveillance.
-après la résection
d'un adénome sessile de plus de 2 cm ou d'adénomes multiples
(plus de 5 adénomes), une ou parfois plusieurs coloscopies supplémentaires
peuvent être nécessaires pour s'assurer que leur résection
a été complète.
Surveillance après polypectomie
:
En dehors des syndromes de
Lynch, de la polypose adénomateuse familiale et des polypes dégénérés
:
-la présence d'un petit
adénome (< 1 cm) tubuleux unique, chez les malades à risque
moyen de cancer colorectal, n'élevant pas le risque de cancer colorectal,
la surveillance ultérieure ne doit pas être différente
de celle de la population générale. Celle-ci n'a pas été
définie par le groupe de travail (voir recommandation 4B).
-il est recommandé de
faire une coloscopie totale de contrôle à 3 ans chez les malades
avec un adénome unique de plus d'un centimètre ou comportant
des éléments villeux, ou chez les patients ayant au moins
2 adénomes, à condition que la coloscopie totale initiale
ait été de bonne qualité.
-les intervalles ultérieurs
de surveillance par coloscopie totale après un examen négatif
à 3 ans sont de 5 ans.
-la présence d'une dysplasie
sévère ou de haut grade (polype non dégénéré)
dans un polype réséqué en totalité ne modifie
pas les recommandations de surveillance précédentes.
-la surveillance doit être
interrompue quand il apparaît improbable que continuer la surveillance
prolongera l'espérance de vie.
En cas de syndrome de Lynch
:
-après résection
d'un ou plusieurs adénomes, la surveillance par coloscopie totale
doit être annuelle, à vie.
6 Quand faut-il refaire une exploration colique chez un sujet asymptomatique à très haut risque ou à haut risque de cancer colorectal, quand la première exploration était négative ?
Chez les sujets dont
un parent au premier degré était atteint d'un cancer colorectal,
il est recommandé, bien qu'il n'existe pas de littérature satisfaisante
permettant de répondre à cette question, d'attendre au moins 5
ans avant de faire un contrôle par coloscopie totale. Le groupe propose
qu'il soit réalisé une étude prospective permettant de
répondre à cette question.
En cas de syndrome de Lynch, il est recommandé
de faire une coloscopie tous les 2 ans jusqu'à 35 ans, puis une coloscopie
annuelle.