Recommandations pour la Pratique Clinique sur le traitement des hémorroïdes
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Coordonnateur : Laurent Abramowitz

Coordonnateur du groupe traitement médical : Philippe Godeberge
Coordonnateur du groupe traitement instrumental : Ghislain Staumont
Coordonnateur du groupe traitement chirurgical : Denis Soudan

Promoteur : Société Nationale Française de Colo-Proctologie (SNFCP)

Sociétés participantes :

- Société Nationale Française de Gastro-Entérologie (SNFGE)
- Association Française de Chirurgie (AFC)
- Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD)
- Union National Des Associations de Formation Médicale Continue (UNAFORMEC)
- Société de Formation Thérapeutique du Généraliste (SFTG)
- Société Française d'Endoscopie Digestive (SFED)
- Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF)
- Société Française de Médecine Périnatale (SFMP)
- Société Française d'Anesthésie Réanimation (SFAR)
- Conseil National de l'Ordre des Sages Femmes
- Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES)

Comité d'organisation :

- Dr. Laurent ABRAMOWITZ, gastro-entérologue, Paris.
- Pr. Marc André BIGARD, gastro-entérologue, Nancy.
- Pr. Jean DENIS, gastro-entérologue, Paris.
- Pr. Paul Antoine LEHUR, chirurgien viscéral, Nantes.
- Dr. François PIGOT, gastro-entérologue, Talence.
- Dr. Laurent SIPROUDHIS, gastro-entérologue, Rennes.

Groupes de travail :

Coordonnateur des groupes de travail :
Dr. Laurent ABRAMOWITZ, gastro-entérologue, Paris.

Groupe traitement médical :
Dr. Philippe GODEBERGE, gastro-entérologue, Paris.
Coordonnateur du groupe
.
- Mme Huguette BASTIAN, sage femme, Paris.
- Dr. Bernard DEBENES, gastro-entérologue, Périgueux.
- Dr. Paul DIETERLING, gastro-entérologue, Nancy.
- Dr. Jean Michel ESTERLE, généraliste, Gan.
- Dr. Hervé HUDZIAK, gastro-entérologue, Vandoeuvre les Nancy.
- Dr. Samy SULTAN, gastro-entérologue, Saint Denis.
- Dr. Béatrice VINSON BONNET, chirurgien viscéral, Poissy.

Groupe traitement instrumental :
Dr. Ghislain STAUMONT, gastro-entérologue, Toulouse.
Coordinateur du groupe

- Dr. Jean-Louis ADAM, généraliste, Dombasle en Argonne.
- Dr. Jean-Pierre AUBERT, généraliste, Paris.
- Dr. Franck DEVULDER, gastro-entérologue, Reims.
- Dr. Michel GOMPEL, gastro-entérologue, Montélimar.
- Dr. Philippe HEMERY, gastro-entérologue, Nantes.
- Dr. Solange NINOU ELBAUM, chirurgien viscéral, Marseille.
- Pr. Igor SIELEZNEFF, chirurgien viscéral, Marseille.
- Dr. Marc-Henry SOUFFRAN, gastro-entérologue, Nantes.

Groupe traitement chirurgical :
Dr. Denis SOUDAN, gastro-entérologue, Paris.
Coordinateur du groupe
- Dr. Xavier Richard DAVID, généraliste, Hendaye.
- Dr. Jacques GRANDGUILLAUME, gastro-entérologue, Belfort.
- Dr. Xavier KAHN, chirurgien viscéral, Nantes.
- Dr. Alain KERJEAN, gastro-entérologue, Pessac.
- Dr. Benoît MORY, gastro-entérologue, Paris.
- Dr. Arnaud PATENOTTE, gastro-entérologue, Semur en Auxois.
- Dr. Jean-Michel SUDUCA, gastro-entérologue, Toulouse.

Groupe de lecture :

- Pr. Michel AMOURETTI, gastro-entérologue, Pessac.
- Dr. Jean-Paul ARMAND, généraliste, Valenton
- Mme Nicole ATECHIAN, sage-femme, Paris.
- Pr. Xavier BARTH, chirurgien viscéral, Lyon.
- Dr. Jean-Michel BIDART, gastro-entérologue, Mougins.
- Pr. Marc André BIGARD, gastro-entérologue, Vandoeuvre les Nancy.
- Dr. Guillaume BONNAUD, gastro-entérologue, Toulouse.
- Pr. Francis BONNET, anesthésiste-réanimateur, Paris.
- Dr. Yvon CLAUDEL, généraliste gérontologue, Bort les Orgues.
- Dr. Pascal CLERC, généraliste, Les Mureaux.
- Pr. Jean DENIS, gastro-entérologue, Paris
- Pr. Pierre-Louis FAGNIEZ, chirurgien viscéral, Créteil.
- Dr. Catherine FONTREL, généraliste, Draveil.
- Pr. Denis GALLOT, chirurgien viscéral, Hôpital Bichat - Paris.
- Dr. Roland GANANSIA, gastro-entérologue, Paris.
- Dr. Bernard GAY, généraliste, Rions.
- Dr. Philippe GUYOT, gastro-entérologue, Lyon.
- Dr. Emmanuel HUSSON, chirurgien viscéral, Créteil.
- Dr. Jacques LAFON, gastro-entérologue, Aix en Provence.
- Pr. Paul-Antoine LEHUR, chirurgien viscéral, Nantes.
- Dr. Joëlle LEHMANN, généraliste, Paris.
- Dr. Jean-Louis LEMOINE, généraliste, St Maur.
- Dr. Jean-Christophe LETARD, gastro-entérologue, Poitiers.
- Dr. Nathalie MEARY, gastro-entérologue, Paris.
- Dr. Jack MOUCHEL, gynécologue obstétricien, Le Mans.
- Dr. Marc PAPILLON, chirurgien viscéral, Lyon.
- Pr. Roland PARC, chirurgie viscérale, Paris.
- Dr. François PIGOT, gastro-entérologue, Talence.
- Pr. Claude RACINET, gynécologue obstétricien, Eybens.
- Dr. Laurent SIPROUDHIS, gastro-entérologue, Rennes.
- Dr. Iradj SOBHANI, gastro-entérologue, Paris.
- Dr. Bernard WATRIN, gastro-entérologue, Nancy.

1. RECOMMANDATIONS.

A- Traitement médical

Les principes du traitement médical

Le traitement médical de la maladie hémorroïdaire est destiné à supprimer les symptômes qui sont en rapport avec des hémorroïdes. Il doit reposer sur un diagnostic basé sur l'interrogatoire et un examen clinique (accord professionnel).

Question 1 : Les traitements locaux

Question 2 : Traitement par voie générale

2-1 Les modificateurs du transit.

La prescription d'un mucilage et/ou l'augmentation de la ration quotidienne en fibres alimentaires est conseillée pour le traitement à moyen terme des symptômes de la maladie hémorroïdaire interne (essentiellement la douleur et les saignements) (grade A) et pour leur prévention (grade C). Aucune donnée ne permet de préciser la durée et l'intérêt d'une association de différents laxatifs. La dose moyenne est variable et adaptée à chaque patient. (Le respect des contre-indications et la survenue des effets secondaires de ces traitements ne sont pas modifiés par la présence d'une maladie hémorroïdaire).

Pour les hémorroïdes internes et externes, il est recommandé de prendre en charge les troubles du transit s'exprimant par une diarrhée ou une constipation (accord professionnel).

2-2 Les veinotoniques

2-3 Les anti-inflammatoires

2-4 Les antalgiques périphériques

Question 3 : Association traitement local et traitement par voie générale

Question 4 : Que faire dans des cas particuliers comme chez une femme enceinte, dans le post-partum immédiat, lorsque la maladie hémorroïdaire est associée à une fissure ou une suppuration ano-périnéale, chez le patient présentant une colite inflammatoire, ou chez le patient immuno-déprimé ?

B- Traitement instrumental

Question 1 : Enumération et principe des principaux traitements instrumentaux disponibles

Les trois principaux traitements instrumentaux de la maladie hémorroïdaire, validés dans la littérature, sont les injections sclérosantes, la photo-coagulation infrarouge et la ligature élastique. Les techniques de coagulation bipolaire (Bicap) et monopolaire (Ultroïd) sont d'évaluation plus récentes et moins utilisées. La cryothérapie, dont l'utilisation est moins codifiée, n'a pas été clairement validée.

Seules les hémorroïdes symptomatiques doivent être traitées. Le traitement instrumental s'adresse uniquement aux hémorroïdes internes, en cas de rectorragies ou de prolapsus. Son principe commun consiste à provoquer une fibrose cicatricielle qui fixe la muqueuse au plan profond et réduit la vascularisation. La ligature élastique réalise en outre une réduction partielle du volume hémorroïdaire interne, avec une efficacité plus marquée sur le prolapsus. Les thromboses hémorroïdaires, externes et/ou internes, sont une contre-indication au traitement instrumental (grade A).

L'incision ou l'excision d'une thrombose hémorroïdaire externe est un geste thérapeutique également réalisable en consultation, sous anesthésie locale. Il consiste respectivement en l'évacuation simple du caillot ou en l'exérèse du caillot et de son sac vasculaire. Il ne doit être réalisé qu'en présence d'une thrombose externe douloureuse, unique ou en nombre limité, et non œdémateuse. La thrombose hémorroïdaire interne ne doit pas être excisée du fait des risques de complications hémorragiques (accord professionnel).

Question 2 : Quelles en sont les complications et séquelles?

Les effets secondaires mineurs sont fréquents, mais des complications sévères plus rares sont possibles.
Les complications mineures correspondent à des douleurs et des rectorragies modérées, communes à toutes les techniques instrumentales.
Les douleurs sont très fréquentes et le plus souvent ressenties comme un simple inconfort, mais peuvent être plus marquées et persister quelques jours. Elles sont rapportées dans 20% à 35% des cas après photo-coagulation infrarouge, 9% à 70% après injections sclérosantes et 5% à 85% après ligature élastique.
Les rectorragies sont possibles jusqu'au dixième jour, liées à une nécrose muqueuse superficielle. Elles sont observées dans 2% à 10% des cas après injection sclérosante, 1% à 15% après ligature élastique et 5% à 25% après coagulation infrarouge. La ligature peut entraîner dans 1 à 5% des cas des complications plus significatives, comme une thrombose hémorroïdaire externe et/ou interne, une dysurie ou des algies importantes. La prescription d'un régulateur du transit est souhaitable, ainsi que d'un antalgique de classe 1 ou 2 après injections sclérosantes ou ligature élastique.
L'excision ou l'incision d'une thrombose externe laisse une plaie limitée de la marge anale qui cicatrise dans un délai de 5 à 15 jours, responsable d'un suintement hémorragique minime et d'une douleur souvent modérée. Des soins locaux sont souhaitables pendant cette période, et le recours à un antalgique de classe 2 et à un régulateur du transit sont souvent nécessaires (grade B).

Les complications graves, hémorragiques ou infectieuses, sont rares mais doivent être connues.
Les rectorragies abondantes, nécessitant une hémostase chirurgicale ou des transfusions, surviennent habituellement lors de la chute d'une escarre entre le 5ème et le 12ème jour. Elles sont surtout décrites après ligature élastique (0,5% à 2% des cas), mais peuvent survenir après les techniques de coagulation, en particulier monopolaire et bipolaire lors d'une utilisation intensive (0% à 8% des cas).
Au moins cinq cas de suppurations pelviennes ou génito-urinaires ont été rapportés après injections sclérosantes. Enfin et surtout, plus de 15 cas de cellulites pelviennes à germes anaérobies ont été publiés après ligature élastique, dont 6 décès favorisés par un diagnostic tardif. Le patient doit être averti qu'il doit contacter son médecin en cas de troubles urinaires et de douleurs survenant au delà du 2ème jour, qui peuvent être des signes précoces de complications graves. Des conditions permettant la prise en charge immédiate de ces complications sont nécessaires (accord professionnel).
Une antibioprophylaxie est recommandée en association à la ligature élastique et aux injections sclérosantes pendant quelques jours (accord professionnel).

Question 3 : Pour chacun des symptômes de la maladie hémorroïdaire :

Question 3a : Quelle est leur efficacité immédiate et à long terme?
L'efficacité des traitements instrumentaux dépend des symptômes de la maladie hémorroïdaire. L'efficacité immédiate est bonne sur les rectorragies et le prolapsus modéré, évaluée à plus de 80%, sans différence significative entre les différentes techniques instrumentales. A plus long terme, l'efficacité de la ligature élastique est significativement supérieure sur ces symptômes, avec un bénéfice à 3 ans encore présent dans 75 à 90% des cas, en particulier lorsqu'il existe un prolapsus. Les techniques de coagulation pourraient représenter le traitement de première intention sur les hémorroïdes hémorragiques non prolabées, en particulier la photo-coagulation infrarouge car avec une efficacité comparable, son utilisation est plus simple, sécurisée et dénuée d'effet secondaire grave rapporté. La ligature élastique est la technique validée comme la plus efficace à long terme, en particulier sur le prolapsus hémorroïdaire, mais son indication de première intention doit être nuancée par ses complications potentielles (grade B).
L'efficacité de l'excision ou de l'incision d'une thrombose externe est immédiate sans présager des récidives à court, moyen ou long terme (accord professionnel).

Question 3b : Combien de fois et à quel intervalle de temps ces gestes doivent ils être pratiqués?
Deux à quatre séances peuvent être recommandées, espacées de deux à quatre semaines pour la photo-coagulation infrarouge et les injections sclérosantes et toutes les 4 semaines pour les autres techniques instrumentales, incluant la ligature élastique (grade C).
Une triple ligature en une seule séance permet d'obtenir des résultats comparables à trois séances successives sans majoration des complications (grade B).

Question 3c : En cas de récidive des symptômes, combien de fois peut-on renouveler ces traitements?
Cette question n'a pas été étudiée de façon spécifique dans la littérature.

Question 3d : Peuvent-ils éviter l'intervention chirurgicale?
L'efficacité des traitements instrumentaux, en particulier celle de la ligature élastique à moyen terme, peut permettre de différer un traitement chirurgical. Cependant, en l'absence d'étude prospective au delà de 4 ans, le pourcentage d'interventions chirurgicales évitées à long terme ne peut être évalué (grade C).

Question 3e : Doit on les proposer systématiquement avant l'intervention chirurgicale?
Les traitements instrumentaux doivent être systématiquement proposés avant la chirurgie pour le traitement des hémorroïdes hémorragiques non prolabées, en l'absence de contre-indication. Pour les prolapsus hémorroïdaires modérés, la ligature élastique mérite d'être proposée car elle représente une alternative efficace et plus simple à l'intervention chirurgicale. En revanche, les prolapsus importants, en particulier le stade 4, relèvent de la chirurgie de première intention (grade B).

Question 3f : Doivent ils être précédés d'une tentative de traitement médical?
Le traitement médical des hémorroïdes doit être proposé en première intention devant des hémorroïdes internes dont les symptômes sont des rectorragies isolées (grade B).

Question 4 : Que faire dans des cas particuliers, comme chez une femme enceinte, dans le post-partum immédiat, lorsque la maladie hémorroïdaire est associée à une fissure ou une suppuration ano-périnéale, chez le patient présentant une colite inflammatoire, ou chez le patient immuno-déprimé ?

Aucune étude validée dans la littérature concernant le traitement instrumental des hémorroïdes ne permet de recommander une attitude particulière dans ces différents cas particuliers.

Il existe cependant un accord professionnel fort sur les points suivants :
- Les symptômes hémorroïdaires de la grossesse et du post-partum immédiat sont dominés par la pathologie thrombotique. Une incision ou excision ne doit être envisagée qu'en présence d'une thrombose douloureuse, externe, non œdémateuse. Les traitements instrumentaux sont rarement discutés, et parmi ceux-ci la sclérothérapie est contre-indiquée en cas de grossesse ou d'allaitement.
- La présence d'une fissure anale est une contre-indication au traitement instrumental quelque soit la technique utilisée. L'incision ou l'excision d'une thrombose hémorroïdaire externe est possible.
- La présence d'une suppuration anopérinéale est une contre-indication au traitement instrumental.
- La présence d'une rectocolite hémorragique évolutive ou une localisation ano-rectale de la maladie de Crohn, active ou non, est une contre-indication au traitement instrumental hémorroïdaire.
- La présence d'une immuno-dépression avérée est une contre-indication au traitement instrumental par sclérothérapie ou ligature élastique (accord professionnel).


C- Traitement chirurgical.

Question 1 : Enumération et principes des techniques pratiquées.

Les données de la littérature font apparaître que l'exérèse pédiculaire des hémorroïdes est l'intervention de choix utilisée par la plupart des auteurs.
Les variantes à plaies fermées (Ferguson) ou semi-fermées (Parks) ont la faveur des auteurs nord américains, la variante à plaies laissées ouvertes (Milligan et Morgan) a celle des auteurs européens en particulier français.
L'exérèse pédiculaire a le mérite de répondre à la totalité des situations anatomiques.
L'anopexie par agrafage circulaire est une technique récente qui ne réalise pas une hémorroïdectomie. Elle a pour but de corriger le prolapsus muco-hémorroïdaire (Accord professionnel).

Question 2 : Modalités anesthésiques et d'hospitalisations.

- La pratique de l'hémorroïdectomie en ambulatoire peut être envisagée en fonction de critères spécifiques à ce type d'hospitalisation concernant la sélection des patients, leur information et celle de leur entourage, et l'obligation de moyens pour le suivi (Accord professionnel).
- En dehors du contrôle de la douleur, il n'y a pas de différence dans les suites opératoires après hémorroïdectomie, selon qu'elle a été pratiquée en ambulatoire ou non, et ce, quelque soit le mode anesthésique (anesthésie générale ou locale, péridurale, bloc périnéal) (grade C).
- Les modalités anesthésiques pour une hémorroïdectomie sont toutes envisageables (Accord professionnel).

Question 3 : Le choix de l'instrument de dissection influence-t-il le résultat et la morbidité ?

- Quelque soit le type d'intervention, il n'est pas actuellement démontré que le choix de l'instrument de dissection (ciseaux, bistouri électrique) influence le résultat ou la morbidité (grade B).
- Le laser CO2 ou YAG n'apporte pas d'avantages (grade C).

Question 4 : La nature des soins post-opératoires influence-t-elle les résultats et la morbidité?

- La mise en place d'un pansement à l'intérieur du canal anal en fin d'intervention est mal tolérée et ne procure pas d'avantages (Grade B).
- La reprise précoce du transit et un meilleur confort au moment de la défécation sont obtenus par un régime enrichi en son, une diète élémentaire, l'administration de lactulose au mieux commencés avant l'intervention (Grade B).
- Ces mesures doivent également prévenir la formation d'un fécalome (Accord professionnel).
- La surveillance de la cicatrisation des plaies ouvertes, sous couvert de soins locaux permettant la prévention des accolements précoces, est un élément important du suivi des hémorroïdectomisés (Accord professionnel).

Question 5 : Faut-il faire une analyse histologique systématique des pièces opératoires ?

- Compte tenu de l'extrême rareté d'un cancer sur les pièces opératoires en l'absence d'anomalie macroscopique (1 cas sur 21257 hémorroïdectomies dans la seule étude disponible rétrospective) il n'y a pas lieu de demander une analyse systématique des pièces opératoires. Par contre, il convient d'analyser sélectivement toute lésion suspecte constatée en pré ou per opératoire (grade C).

Question 6 : Quels sont les moyens de diminuer et de prévenir la douleur post-opératoire ?

La douleur post opératoire (DPO) doit être prise en charge selon les recommandations de la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (Accord professionnel).
La douleur peut être influencée par plusieurs facteurs :

6.1. Les facteurs liés à la technique :
- Il n'est pas démontré que le choix de l'instrument de dissection modifie la DPO après intervention de Milligan et Morgan ( Grade B).
- Cependant, l'hémorroïdectomie fermée est suivie d'une moindre consommation d'antalgiques lorsqu'elle a été réalisée au bistouri électrique plutôt qu'aux ciseaux (Grade B).
- L'hémorroïdectomie semi ouverte de Reis Neto permet de diminuer la DPO par rapport à l'intervention de Milligan et Morgan (Grade B).
- L'hémorroïdectomie selon Parks n'est pas moins douloureuse dans ses suites que l'intervention de Milligan et Morgan (Grade A).
- La pratique d'une sphinctérotomie lors d'une hémorroïdectomie menace la continence (Grade A) et ne s'est montrée efficace sur la DPO que dans une seule étude (Grade B).
- La DPO d'une anopexie par agrafage circulaire de type Longo est inférieure à celle d'une hémorroïdectomie pédiculaire (Grade A).

6.2. Techniques d'analgésies :
- Dans une seule étude, l'utilisation du dextromethorphane à la dose de 40 mg par voie intra musculaire (voie non autorisée en France) 30 minutes avant l'intervention est efficace sur la DPO pendant les 48 premières heures (grade A).
- La mise en place d'un patch de morphine (Fentanyl®) 6 heures avant l'intervention diminue la DPO et la consommation d'antalgiques (Grade B).
- L'infiltration locale de lidocaïne en per-opératoire lors d'une anesthésie caudale, diminue le recours aux antalgiques pendant les 3 jours post opératoires (Grade B).
- La réalisation d'un bloc caudal ou périnéal lors d'une anesthésie générale diminue significativement la DPO durant 24 heures, la consommation d'antalgiques, et accélère la reprise du transit. Ce bénéfice sur la douleur n'est pas retrouvé après la 24ème heure (Grade C).

6.3. Divers :
- L'aide à la reprise du transit par la prise de lactulose per os durant les 3 jours qui précèdent l'intervention diminue la douleur lors de la première selle (Grade A).
- Le métronidazole 400mg x 3/ jour per os donné en post-opératoire durant 7 jours diminue la douleur de J5 à J7 (Grade A).
- La stimulation nerveuse électrique est efficace sur le contrôle de la DPO durant les 24 premières heures mais de réalisation difficile. (Grade B).
- L'utilisation des anti-inflammatoires n'a pas été évaluée de façon prospective dans le traitement de la douleur post hémorroïdectomie. D'après les recommandations de la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR), l'utilisation des AINS est efficace sur la DPO en général, et à ce titre leur utilisation est recommandée (Accord professionnel).

En conclusion, selon la SFAR, la prise en charge médicamenteuse de la DPO évaluée après hémorroïdectomie repose essentiellement sur :
- les antalgiques périphériques (paracétamol…)
- les AINS (IV puis per os)
- la morphine (IV puis sous cutanée)

Question 7 : Quels sont les moyens de diminuer et de prévenir la rétention urinaire post-opératoire ?

La diminution du risque de rétention urinaire est obtenue par les mesures suivantes :
- Obtenir une miction en pré-opératoire immédiat (Accord professionnel).
- S'abstenir de mettre un pansement intra canalaire en fin d'intervention (Grade C).
- Minimiser le volume perfusé, si possible inférieur à 1 litre (Grade C).
- Minimiser la consommation de morphine, (en restant à doses antalgiques) et d'anesthésiques locaux type bupivacaïne (Grade C).
- Les bains de siège à une température de 40° à 50° sont curatifs et préventifs de la rétention urinaire post opératoire (Grade B).
- L'urécholine (non disponible en France) à la dose de 10 mg par voie sous cutanée est efficace (Grade B).

Question 8 : Quelles sont les autres complications immédiates, leur traitement et leur prévention ?

Les autres complications immédiates sont : les accidents infectieux, hémorragiques et la constitution d'un fécalome.
- La prévention des complications infectieuses impose de respecter les recommandations de la Société Française d'Anesthésie-Réanimation (Accord professionnel).
- L'administration de diosmine micronisée (1g x 3 /j) pendant 3 jours, puis 500mg x 3/j pendant 4 jours, diminue le risque d'hémorragie entre J7 et J15 après hémorroïdectomie pédiculaire au bistouri électrique (grade B).
- Les accidents hémorragiques précoces peuvent nécessiter un traitement local hémostatique chirurgical ou par injection locale de sérum adrénaliné (grade C).
- Prévenir la formation d'un fécalome par l'administration systématique de laxatifs durant la période péri-opératoire (Accord professionnel).

Question 9 : Quels sont les séquelles du traitement chirurgical et les moyens de les éviter ?

9.1. L'incontinence anale :
Sa fréquence exacte en post-opératoire est sujet à controverse et est diversement évaluée (2 à 10%).
Les facteurs de risque d'incontinence liés au geste chirurgical sont :
- La réalisation d'une dilatation anale avant une hémorroïdectomie de Milligan et Morgan pour une maladie hémorroïdaire de stade 3 (grade B).
- La réalisation d'une sphinctérotomie interne (grade B).
- L'utilisation d'un écarteur de Parks lors de l'hémorroïdectomie qui abaisse significativement les pressions de repos et de contraction volontaire (grade A).
- Des lésions sphinctériennes occultes qui peuvent survenir au cours de la réalisation d'une hémorroïdectomie de Milligan et Morgan (grade C).

A ces facteurs opératoires s'ajoutent les facteurs du terrain (intestin irritable, traumatisme obstétrical, neuropathie) qu'il faut prendre en compte lors de l'évaluation pré opératoire (accord professionnel).

9.2. Sténose anale :
- Après hémorroïdectomie circonférentielle, la désunion est un facteur de risque important de sténose anale. (grade C)
- Le traitement curatif de la sténose fait appel à la dilatation anale (en particulier s'il s'agit d'une sténose basse), ou bien à une intervention de plastie cutanée ou muqueuse (anoplastie). (grade C)
- Le traitement préventif de la sténose n'est pas établi dans la littérature. Il est recommandé de maintenir un transit intestinal normal et de surveiller régulièrement la cicatrisation des plaies. (accord professionnel)

9.3. L'ectropion muqueux
Le traitement de l'ectropion muqueux survenant surtout après l'hémorroïdectomie circulaire selon Whitehead fait appel à une plastie cutanée. (grade B)

9.4. La technique opératoire
La technique opératoire doit permettre d'éviter et/ou de traiter les marisques. (accord professionnel)

Question 10 : Quelle est son efficacité sur les différents symptômes de la maladie hémorroïdaire ?

- L'intervention de Milligan et Morgan est plus efficace que les traitements instrumentaux sur la procidence des hémorroïdes internes. (grade A)
- Elle fait disparaître les symptômes tels que procidence, saignements et douleurs dans plus de 80 % des cas à 1 ans. (grade B)
- Son effet sur le prurit et le suintement n'est efficace que chez respectivement 50 et 40 % des opérés. (grade B)
- Lors d'un suivi moyen de 17 ans, un opéré sur deux reste asymptomatique et le saignement réapparaît dans 43 % des cas. (grade B)
- Elle est efficace dans le traitement préventif des thromboses. (accord professionnel)
- Des résultats comparables sont obtenus avec les interventions de Ferguson et de Parks. (Grade B)
- La sphinctérotomie interne, et tout geste de dilatation anale ont une moindre efficacité sur les symptômes lorsqu'ils sont réalisés isolément ou n'augmentent pas l'efficacité des hémorroïdectomies lorsqu'ils leur sont associés. Ils doivent donc être abandonnés en raison des troubles de la continence qu'ils induisent. (Grade A)

Question 11 :

11. a. Quand doit on opérer un malade présentant des symptômes de la maladie hémorroïdaire ?
11. b. Faut il opérer uniquement en cas d'échec d'un traitement instrumental ou médical ?
11. c. Peut-on opérer d'emblée un malade présentant des symptômes de la maladie hémorroïdaire ?

- Pour les stades 1 à 3 : opérer après échec des mesures médicales et des traitements instrumentaux.
- Pour le stade 4 : la chirurgie est à proposer en 1ère intention.
- On peut opérer des hémorroïdes un patient pauci-symptomatique, s'il doit être opéré d'une fissure anale.
- Opérer d'emblée : une complication aiguë ( polythrombose hyperalgique et nécrotique), une maladie hémorroïdaire responsable d'une anémie sévère et un patient ayant une autre pathologie anale chirurgicale.
- On doit toujours opérer un malade prévenu des suites et risques de l'intervention. (Accord professionnel)

Question 12 : Peut-on opérer un malade en urgence ?

- Il n'y a pas de contre-indication à une hémorroïdectomie en urgence, les suites immédiates et les résultats à moyen terme sont identiques à ceux de l'intervention réalisée à froid. (grade C)
- Néanmoins, un traitement médical intensif permet souvent de passer le cap de l'urgence et d'envisager ultérieurement le traitement le plus adapté à la maladie hémorroïdaire. (Accord professionnel)

Question 13 : Un bilan est-il nécessaire avant un traitement chirurgical : recherche d'une lésion associée, éléments orientant le choix du type d'intervention en vue d'une meilleure efficacité, ou d'une prévention des complications ?

Le diagnostic de responsabilité des hémorroïdes devant des rectorragies reste un diagnostic d'élimination.
En l'absence de données pertinentes dans la littérature il est recommandé avant de réaliser une hémorroïdectomie :
- De faire le bilan des éventuels troubles du transit associés.
- De réaliser une exploration colique (rectoscopie, rectosigmoïdoscopie, coloscopie ou lavement baryté selon les cas) si le symptôme est le saignement.
- De réaliser des examens complémentaires appréciant la continence anale si celle-ci est altérée ou en cas d'antécédent de traumatisme sphinctérien.
- D'évaluer par l'interrogatoire et cliniquement, les facteurs de risque de troubles de la continence anale (intestin irritable, antécédent d'accouchement traumatique, descente périnéale importante…)
- D'évaluer le risque de rétention urinaire et de fécalome post opératoire.
(Accord professionnel)

Question 14 : Que faire dans des cas particuliers, comme chez une femme enceinte, dans le post-partum immédiat, lorsque la maladie hémorroïdaire est associée à une fissure ou une suppuration ano-périnéale, chez le patient présentant une colite inflammatoire, ou chez le patient immuno-déprimé ?

14.1.Grossesse :
La chirurgie est à réserver aux complications sévères de la maladie hémorroïdaire (polythrombose hyperalgique, anémie aiguë), après échec du traitement médical. Une intervention à 3 ou 4 paquets semble alors préférable. Il n'y avait pas de problème de viabilité fœtale dans la seule série disponible. (grade C)

14.2.VIH :
L'infection par le VIH peut ralentir la cicatrisation des plaies de l'hémorroïdectomie. (grade B)

14.3. Association à une rectocèle :
En cas d'association à une rectocèle symptomatique, le traitement de cette dernière par voie endorectale permet par le même geste l'ablation du pédicule hémorroïdaire antérieur (Accord professionnel).

14.4. Maladie de Crohn :
Le risque de complication majeure, probablement diminué si l'on opère des maladies de Crohn quiescentes, n'est pas nul (grade C). La chirurgie est donc à réserver aux malades très handicapés par leurs hémorroïdes et en cas d'échec du traitement médical. (Accord professionnel)

14.5. Association à une suppuration :
Lorsque des hémorroïdes sont associées à une suppuration anale, le traitement de cette dernière est a privilégier. (Accord professionnel)

14.6. Association à une fissure anale ayant résisté au traitement médical :
- si la fissure est antérieure, nous recommandons une intervention classique à trois plaies, son ablation étant assurée par l'exérèse du paquet hémorroïdaire antérieur. (Accord professionnel)
- si la fissure est postérieure, une fissurectomie éventuellement associée à une anoplastie postérieure peut être pratiquée en association avec une hémorroïdectomie pédiculaire. (grade C)


D- Synthèse et orientations thérapeutiques

Le traitement des hémorroïdes symptomatiques est basé sur une combinaison de trois types de traitement : médical, instrumental et chirurgical. Nous les avons rapportés séparément ici, par soucis de clarté et pour évaluer de façon didactique les données de la littérature. Dans la pratique, ils peuvent être associés, et souvent se succèdent.
L'objectif habituellement retenu du traitement est la disparition ou la réduction des symptômes (en terme d'intensité, de durée et/ou de fréquence). Le traitement est guidé par la situation anatomique mais le rétablissement d'une anatomie normal n'est pas son objectif. Le traitement est avant tout celui des symptômes. De ce fait, il peut être décidé en accord avec le patient de ne pas traiter des symptômes qu'il considère comme négligeable.
Si le patient souhaite un traitement, il est habituel de considérer que le traitement médical est applicable dans tous les cas. Le seul traitement médical justifié au long cours est la correction des troubles du transit. Un traitement instrumental ou chirurgical pourra être associé, notamment en cas d'échec de cette première étape. Le traitement peut donc ne pas être établi à l'issu de la première consultation mais ultérieurement en fonction de la réponse aux différentes combinaisons thérapeutiques et de l'évolution de la maladie.
En cas d'hémorroïdes d'emblée très symptomatiques (prolapsus important, saignement avec déglobulisation ou poly thrombose hyper-algique et nécrotique), il est possible de ne pas respecter ces étapes pour envisager en première intention la chirurgie, comme il a été défini dans la question 3 du chapitre sur le traitement instrumental et la question 11 du chapitre sur le traitement chirurgical.
Globalement, seules 10 % des hémorroïdes pathologiques relèvent d'un traitement chirurgical.
En pratique nous proposons les attitudes thérapeutiques suivantes pour chacune des situations pathologiques rencontrées en pratiques courantes (ces situations pathologiques étant plus précisément définis dans le chapitre physiopathologie [3- a et b]).
Cet arbre décisionnel ne s'applique pas toujours aux cas particuliers rapportés dans les questions 4 des chapitres sur le traitement médical et instrumental et la question 14 sur le traitement chirurgical.

INDICATIONS THERAPEUTIQUES EN CAS DE SYMPTOMES HEMORROÏDAIRES CHRONIQUES ET RECIDIVANTS GUIDEES SELON LE STADE ANATOMIQUE
Hémorroïdes ne se prolabant pas ou peu
(grade 1 ou 2)
- Régulariser le transit
- Et traitement instrumental
(privilégier les techniques de coagulation)
- Si échec, traitement chirurgical
Hémorroïdes se prolabant fortement
(grade 3)
- Régulariser le transit
- Et traitement instrumental
(privilégier la ligature élastique)
- Si échec, traitement chirurgical
Hémorroïdes prolabées irréductibles (grade 4) - Régulariser le transit
- Et traitement chirurgical
INDICATIONS THERAPEUTIQUES EN CAS DE THROMBOSE
Thrombose hémorroïdaire douloureuse - Régulariser le transit
- Et anti-inflammatoire
- Et excision ou incision des seules thromboses hémorroïdaires externes peu oedémateuses

Important :
La régularisation du transit est indiquée quelques soient les symptômes hémorroïdaires. Afin de soulager les symptômes aigus, les traitements médicamenteux peuvent être proposés quel que soit le stade anatomique de la maladie hémorroïdaire : ils reposent sur une prescription de courte durée et font appel à une forme orale (médicaments dits veinotoniques, antalgiques simples, anti inflammatoires) et/ou topique (suppositoires, crèmes et pommades).

2. METHODE GENERALE

La méthodologie employée a été celle recommandée par l'ANAES pour la rédaction de Recommandations pour la Pratique Clinique [1].
Les hémorroïdes sont une cause très fréquente de consultation en proctologie, en gastro-entérologie, en chirurgie viscérale, en médecine générale et dans les autres spécialités traitant des maladies du périnée (Gynécologie-Obstétrique, Urologie). Malgré cela, les pratiques actuelles dans le traitement des hémorroïdes sont disparates. C'est pourquoi il a semblé important à la Société Nationale Française de Colo-Proctologie (Promoteur) de faire le point sur l'état actuel des connaissances scientifiques afin de dégager des recommandations pour l'ensemble des praticiens sus cités. Elle a pour cela nommé un comité d'organisation qui a défini les questions et formé les groupes de travail pour y répondre dans le cadre d'une Recommandation de Pratique Clinique. Ce comité a également réalisé une recherche bibliographique exhaustive.
Les 3 groupes de travail, ainsi formés, ont analysé la littérature disponible selon une grille de lecture permettant de définir un niveau de preuve pour chaque article thérapeutique (annexe 1). A partir de cette analyse, ils ont rédigé les réponses aux questions qui leurs avaient été posées en pondérant la force de leur recommandation par un grade (annexe 2). Lorsqu'il n'y avait pas d'article permettant de répondre à la question posée, mais que la très grande majorité des experts (> 90 % des membres des groupes, de travail et de lecture) pouvaient répondre unanimement, la réponse était donnée sous la force de recommandation : accord professionnel.
Ce travail a ensuite été soumis au groupe de lecture, formé d'experts et de praticiens, qui l'a analysé sur le fond et la forme. Ces lecteurs ont parfois apportés de nouveaux articles, permettant d'approfondir certains points et ont donné leur avis sur les recommandations apparaissant notamment sous la force de recommandation : accord professionnel. Enfin ils ont vérifié que ces recommandations répondaient aux questions de terrain que se posaient les praticiens qu'ils étaient.
La rédaction finale est revenue à l'ensemble du groupe de travail qui a intégré cette dernière analyse dans la rédaction finale.
Ce texte comprend une première partie correspondant au texte court des recommandations et une deuxième partie correspondant à leur argumentaire. Dans cette 2ème partie, chaque référence se rapportant à un article thérapeutique est accompagnée de son niveau de preuve défini en annexe 1.

3. STRATEGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE

La recherche documentaire a été réalisée par le Dr. François PIGOT et le Dr. Laurent SIPROUDHIS sur MedLine (Service PubMed de la National Library of Medicine), sur la période s'étendant de mars 1964 au 18 mars 1999, pour des articles en langue anglaise ou française avec les mots clés suivants : " haemorrhoids " ou " hemorrhoids ". Elle a permis d'obtenir 1589 références. La lecture des abstracts, par ces 2 précédents médecins et par le Dr. Laurent ABRAMOWITZ, a permis d'éliminer les éditoriaux et les articles ne concernant pas le traitement de la maladie hémorroïdaire, ce qui a in fine permis de retenir 382 articles.
Une nouvelle recherche a alors consisté à associer " haemorrhoids or hemorrhoids " (MESH major topic) avec " treatment " or " surgery " or " ligation " or " infrared coagulation " or " bicap ultroid" or " sclerosis " (opérateur boléen OR). Elle n'a permis d'obtenir que 190 références (toutes comprises dans les 382 références déjà sélectionnées précédemment). Il est alors apparu que cette deuxième recherche était moins complète que la première, nous n'avons donc conservé que la première.
Ces 382 références, sous forme de résumés ont alors été distribuées sur disquette informatique à chacun des membres des groupes de travail le 22 avril 1999 (1ère réunion d'information). Parmi ces 382 résumés 342 articles au complet ont pu être collectés dans les Bibliothèques Universitaire de Rennes, proctologique de l'hôpital de Talence et en " prêt inter ", pour être envoyés à chacun des responsables des groupes de travail, sans aucune autre sélection. A cette banque de donnés, chaque membre des groupes de travail a pu ajouter des articles supplémentaires issus de ses propres recherches personnelles (Medline, bibliothèque personnelle ou de son hôpital, journaux de références). Tous ces articles ont été analysés selon la grille de lecture définie en annexe 1, permettant de définir les recommandations graduées selon l'annexe 2.
Compte tenu de l'importance de la tâche des groupes de travail qui nécessita un an de travail, une nouvelle recherche Medline sur une année a été effectuée le 12 mai 2000, selon le premier protocole précédemment défini permettant l'obtention de 38 nouveaux abstracts. Ceux-ci ont ainsi permis aux groupes de travail de tenir compte des publications les plus récentes.

4. ARGUMENTAIRE DES RECOMMANDATIONS.

A- Physiopathologie

1) Anatomie et physiologie du canal anal et des hémorroïdes (Schéma)

a) Situation et vascularisation :
Les hémorroïdes sont des formations vasculaires normalement présentes au niveau du canal anal dès la vie embryonnaire [2].
Il faut distinguer :
- les hémorroïdes externes qui se situent dans l'espace sous cutané du canal anal, sous la ligne pectinée et au niveau de la marge anale épidermisée. Elles sont irriguées par l'artère pudendale (anciennement honteuse interne).
- les hémorroïdes internes qui se situent dans l'espace sous muqueux du canal anal, au dessus de la ligne pectinée. Elles sont vascularisées [3] [4] par l'artère rectale supérieure (hémorroïdale supérieure) qui se divise en trois branches principales : gauche, antéro-droite et postéro-droite (correspondant aux trois classiques paquets hémorroïdaires). A cette vascularisation, il faut ajouter des anastomoses avec les artères rectales moyennes et inférieures (hémorroïdales, moyennes et inférieures) variables d'un individu à l'autre [5]. Le drainage veineux est assuré par les veines rectales supérieures, moyennes et inférieures (hémorroïdales supérieures, moyennes et inférieures) [5] [6]. Enfin, au sein du tissu hémorroïdaire des shunts artério-veineux ont été mis en évidence histologiquement [5] [7] et radiologiquement [8] [9] [10], confirmant la complexité de la vascularisation des hémorroïdes.

b) Tissus de soutien :
Les hémorroïdes internes sont fixées par un réseau fibro-élastique (ligaments de Parks, ligament suspenseur des hémorroïdes) issu du sphincter interne [10] [11], de la couche longitudinale complexe [12] [13] ou de la musculaire muqueuse du rectum [14].

c) Innervation :
Les neurorécepteurs sont en grand nombre au niveau de la marge anale, se raréfiant à mesure que l'on se rapproche du rectum. On identifie ainsi de bas en haut :
- A la marge de l'anus, les terminaisons des follicules pileux, récepteurs du tact léger.
- Dans la zone cutanée du canal anal bas, quelques corpuscules capsulés du tact (corpuscules de Messner), mécanorécepteurs du tact appuyé.
- Dans le pecten anal, des corpuscules capsulés bulboïdes (corpuscules de Golgi-Mazzoni), mécanorécepteurs et thermorécepteurs.
- L'épithélium transitionnel, possède une sensibilité superficielle permettant une analyse fine du contenu rectal après la mise en jeu du réflexe recto-anal inhibiteur.
- A partir de la muqueuse rectale glandulaire l'innervation est beaucoup plus frustre, avec essentiellement des récepteurs sensibles à la distension.

d) Rôle physiologique :
Ces coussinets hémorroïdaires assurent 15 à 20% [15] de la pression de repos du canal anal. Le sphincter interne ne permet pas d'assurer à lui seul l'occlusion "fine", complète de l'anus [16] [17] [18] [19]. Les manifestations anormales en rapport avec les hémorroïdes constituent la maladie hémorroïdaire.

2) Epidémiologie de la maladie hémorroïdaire

La prévalence de la maladie hémorroïdaire est très difficile à apprécier. Elle varie entre 4,4% et 86% [20] [21] [22] [23] selon la population étudiée, la définition retenue ou le type de recueil des informations (enquêtes sur questionnaire ou avec examen proctologique systématique). Aux Etats Unis et en Angleterre les taux annuels de visite chez le médecin, pour cette pathologie, sont respectivement de 1177 et 1123 pour 100 000 habitants [24]. La prévalence est identique pour les deux sexes [21] [25] [23] [24], mais pour les mêmes symptômes, les hommes s'en plaignent plus précocement [20] [25]. Elle augmente avec l'âge avec un pic d'incidence durant la septième décennie [25] [23] .
Les couches sociales les plus favorisées se plaignent plus souvent de manifestations hémorroïdaires [21, 23, 24] et il n'y a pas de prédisposition ethnique [23] [26].
Le rôle de la consommation de fibres alimentaires [24] [27] [28], d'alcool [22, 26] [28], de café [26] [28], l'obésité [22] [23], la pratique de certains sports [27] [26] et la consommation de tabac [22, 23] [28], dans la genèse de la maladie hémorroïdaire est diversement apprécié selon les auteurs.
Des antécédents familiaux sont fréquemment rapportés [22, 26, 29], mais il est possible que l'on se plaigne plus de ses hémorroïdes dans certaines familles, sans compter le rôle possible de certains facteurs environnementaux actuellement non identifiés.

3) Physiopathologie de la maladie hémorroïdaire

Malgré la fréquence de cette pathologie, sa physiopathologie est encore incomplètement élucidée. La constipation [22, 23, 27] [30], la dyschésie [23, 31-33] parfois la diarrhée [34] semblent jouer un rôle prépondérant. Cependant, des manifestations pathologiques peuvent exister en l'absence de troubles du transit [25, 30]. Il existe deux théories. La première est vasculaire [35], avec notamment l'augmentation de pression abdominale qui ralentirait le reflux dans la veine rectale supérieure. La seconde, mécanique, fait intervenir une augmentation de laxité du tissu de soutien des hémorroïdes. En fait, la physiopathologie est sans doute multifactorielle mais d'autres études seront nécessaires pour l'expliquer complètement.

4) La pathologie due aux hémorroïdes : lorsque les hémorroïdes physiologiques deviennent pathologiques.

Il faut distinguer les hémorroïdes externes des hémorroïdes internes qui sont responsables de manifestations pathologiques différentes.

a) Hémorroïdes externes
Leur manifestation principale est la thrombose qui se caractérise par une tuméfaction bleutée, unique ou multiple, plus ou moins œdématiée. La douleur est d'intensité variable, non rythmée par la défécation. Le plus souvent, cette symptomatologie disparaît spontanément en quelques jours. Le caillot de sang peut s'éliminer spontanément par érosion du revêtement cutané, provoquant alors un saignement. En cicatrisant, ces thromboses hémorroïdaires externes peuvent faire place à des marisques parfois responsables d'un prurit, de difficultés d'essuyage ou d'une gêne esthétique.

b) Hémorroïdes internes
Elles se manifestent principalement par un saignement et/ou un prolapsus.
Le prolapsus est la conséquence d'une élongation des tissus de soutien des hémorroïdes internes. Il est quantifié en 4 stades :
- 1er stade : hémorroïdes congestives non prolabées.
- 2ème stade : hémorroïdes se prolabant lors de la défécation et se réintégrant spontanément en fin de selle.
- 3ème stade : hémorroïdes se prolabant lors de la défécation et nécessitant une réintégration manuelle.
- 4ème stade : hémorroïdes prolabées en permanence ne pouvant pas se réintégrer manuellement.
Le saignement est la conséquence de l'érosion des paquets hémorroïdaires internes. Il est constitué de sang rouge, survenant en fin de défécation, pouvant classiquement éclabousser la cuvette ou tâcher le papier lors de l'essuyage. Il peut exceptionnellement être responsable d'une anémie. Le saignement et le prolapsus peuvent être associés.
Plus rarement, les hémorroïdes internes peuvent se manifester par une thrombose intra-canalaire ou prolabée. Elles réalisent alors une (ou plusieurs) tuméfaction(s) bleutée(s) douloureuse(s).
Enfin, on attribue parfois un prurit anal et/ou un suintement à l'irritation secondaire à la procidence hémorroïdaire.


B- Traitement médical

Préambule

Les participants du groupe de travail "Traitement médical" ont avant tout constaté une carence importante de la littérature quant au traitement médical de la maladie hémorroïdaire. Cette carence porte sur la nature même de la maladie. Il n'est qu'exceptionnellement précisé si l'affection considérée est la maladie hémorroïdaire interne, la maladie hémorroïdaire externe ou les deux. Cette carence porte aussi sur les critères diagnostiques; certaines études ne comportent pas systématiquement dans les critères d'évaluation ou de diagnostic un examen clinique incluant au minimum une anuscopie.

Les principes du traitement médical

Il est apparu utile au groupe de travail de préciser dans le cadre d'un accord professionnel, les principes du traitement médical.
La maladie hémorroïdaire est une affection bénigne. En accord avec la législation le patient doit être informé des effets secondaires des traitements, y compris de l'échec possible de ceux-ci.
La pathologie hémorroïdaire s'exprime par des manifestations fonctionnelles intermittentes [36]. Comme ces manifestations ne sont pas spécifiques de la maladie hémorroïdaire, elles ne doivent être traitées comme telles que si elles sont clairement en rapport avec une maladie hémorroïdaire. Cela suppose donc un diagnostic précis incluant un examen clinique. Ce rappel paraît particulièrement important :


Question 1 : Les traitements locaux

Dans la littérature internationale, de nombreuses thérapeutiques locales, physiques ou médicamenteuses (utilisation du froid, bains de siège, anesthésiques locaux, topiques comportant un prokinétique ou un veinotonique), ont été suggérées ou proposées. Mais en l'absence d'études d'un niveau correct, on ne peut dégager un argumentaire suffisant pour étayer des recommandations. On note néanmoins que l'utilisation de ce type de traitements est largement diffusée dans la pratique.

Il a donc été retenu les conclusions suivantes sur des arguments indirects le plus souvent. Compte tenu de l'existence de phénomènes inflammatoires locaux et du rôle pathogénique présumé de la constipation, les topiques contenant de l'hydrocortisone (ou un de ses dérivés) ainsi que ceux comportant un excipient lubrifiant ou protecteur, peuvent être prescrits brièvement pour atténuer les symptômes fonctionnels [38]. L'absence de bénéfice à long terme et d'action préventive démontrée sur de nouvelles poussées, ne permet pas de conseiller l'utilisation prolongée des traitements locaux.

Les traitements topiques sont disponibles sous forme de suppositoires, de crèmes ou de pommades. La galénique de ces produits n'a pas été spécifiquement étudiée . En revanche, les complications traumatiques des laxatifs locaux du types lavements ou micro-lavements, conduit à les déconseiller en cas de manifestations hémorroïdaires [39].

Question 2 : Les traitements par voie générale

2-1 modificateurs du transit

Compte tenu du rôle de la constipation dans la genèse de la maladie hémorroïdaire, plusieurs études ont porté sur les modificateurs du transit intestinal [30] [40, 41].
L'apport de fibres alimentaires diminue les symptômes suivants de la maladie hémorroïdaire :
- la douleur [41] (niveau 2).
- le saignement [40, 41] [30] (niveaux 2).
- le prolapsus [30] (niveau 2).
Cette action s'exprime surtout pour les stades 1 et 2 des hémorroïdes internes [30] (niveau 2), et de façon retardée [40] [41] (niveau 3). Cette action s'exprime aussi à titre préventif [41] (niveau 3).
Les mucilages améliorent le transit des patients ayant des symptômes de maladie hémorroïdaire et cette amélioration se poursuit jusqu'à la sixième semaine de traitement, et probablement au delà si le traitement est poursuivi [41] (niveau 2 ) .

Les effets secondaires des modificateurs du transit (sensation de ballonnement intestinal, météorisme abdominal) doivent être expliqués aux malades et ne sont pas spécifiques de la maladie hémorroïdaire. Aucune étude ne permet de conseiller une classe thérapeutique plutôt q'une autre ou l'association de différents modificateurs du transit entre eux.

En cas de maladie hémorroïdaire interne ou externe, les troubles du transit à type de diarrhée sont plus fréquents que chez ceux n'ayant pas de maladie hémorroïdaire [34] : il est donc logique de conseiller leur prise en charge, bien qu'il n'y ait pas d'étude le validant à court ou à long terme.

2-2 Les phlébotropes

Plusieurs études, partant de concepts physiopathologiques impliquant la composante vasculaire des hémorroïdes, ont suggéré l'utilisation des substances phlébotropes prescrites pour le traitement de l'insuffisance veineuse.
La diosmine a été la plus étudiée [42] [43] [44] [45]. Prescrite à fortes doses dans sa forme micronisée (3 puis 2 grammes par jour) elle abrège et atténue les symptômes aigus de la maladie hémorroïdaire interne : rectorragies [45] [43] (niveau 2), douleur anale, suintement par rapport au placebo [42] (niveau 2).
Dans une étude contrôlée et randomisée [43] (niveau 2), la diosmine micronisée prescrite pendant 2 mois à la dose quotidienne de 1 g, diminue la récidive des symptômes aigus de la maladie hémorroïdaire interne : rectorragies, douleur anale, suintement, saignement.
Cette action s'exprime aussi au niveau de signes objectifs (œdème, érythème, congestion) qui n'ont néanmoins pas fait l'objet d'évaluation clinique notamment en terme de reproductibilité [42] [43] (niveau 2). Les saignements post-opératoires après hémorroïdectomie pédiculaire ouverte sont significativement diminués en cas de prescription de diosmine [46] (niveau 2).
Dans sa forme native, la diosmine agit sur les symptômes précédents plus rapidement que le placebo [44] (niveau 3) 7 jours après le début du traitement, mais sans différence significative à 2 semaines.

D'autres substances (troxérutine, dérivés du Ginkgo biloba, hydroxyl-éthylrutosides) ont été comparées à la diosmine dans sa forme native sans différence significative d'efficacité sur les symptômes [47] (niveau 2).

Il n'y a pas de bénéfice démontré à associer les phlébotropes entre eux ou un phlébotrope à une sclérothérapie ou à la prise de fibres alimentaires.
L'efficacité à moyen terme n'a pas été évaluée au delà de 3 mois [45].

La diosmine est bien tolérée y compris chez la femme enceinte, avec un taux d'effets secondaires inférieur au placebo [48] (niveau 3).
Des cas de colites lymphocytaires associées à une prise de phlébotropes ont été décrits [49] [50].

2-3 Les anti-inflammatoires

Les anti-inflammatoires ont été proposés en post-opératoire (kétoprofène, kétorolac, naproxène) ou en traitement primaire de la douleur (phénylbutazone, oxyphénylbutazone). Mais il s'agit de données disparates et en dehors de toute étude spécifique, aucune recommandation ne peut être formulée pour la maladie hémorroïdaire en dehors de leur traitement chirurgical.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont cependant efficaces sur la douleur de la thrombose hémorroïdaire.
L'utilisation de l'aspirine n'est pas logique, compte tenu du risque hémorragique, en cas de manifestations douloureuses; mais aucune recommandation ne peut être établie pour les patients ayant des symptômes hémorroïdaires et traités par de faibles doses d'aspirine pour pathologie cardio-vasculaire.

2-4 Autres

On ne dispose pas de données concernant la cortisone et ses dérivés, les antalgiques périphériques (paracétamol, dextropropoxyphène seul ou en association), centraux (morphine, fentanyl), les laxatifs huileux et les laxatifs drastiques.

Question 3 : Association traitements par voie local et générale

Aucune recommandation ne peut être faite en l'absence de données dans la littérature. La co-prescription est fréquente dans la pratique mais ne repose sur aucune étude.

Question 4 : Que faire dans des cas particuliers, comme chez une femme enceinte, dans le post-partum immédiat, lorsque la maladie hémorroïdaire est associée à une fissure ou une suppuration ano-périnéale, chez le patient présentant une colite inflammatoire, ou chez le patient immuno-déprimé ?

Seul le cas de la femme enceinte a donné lieu à publication [48] [51]. Les veinotoniques, notamment l'hydro-éthylrutoside [51] et la diosmine [48], les corticoïdes per os, sont utilisables en cure courte chez la femme enceinte. L'utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens au cours de la grossesse et de l'allaitement exposent à des risques théoriques (selon le dictionnaire Vidal) qui ne permettent pas de les recommander dans le traitement de la thrombose hémorroïdaire.
Les recommandations portant sur les traitements locaux et sur les modificateurs du transit semblent pouvoir être transposées au cas de la femme enceinte et allaitante.

La présence d'une maladie hémorroïdaire, interne ou externe, ne modifie pas les indications du traitement médicamenteux en cas de fissure anale, de suppurations anales, d'immunosuppression ou de colite inflammatoire.


C- Traitement instrumental

Question 1 : Enumération et principe des principaux traitements instrumentaux disponibles

Principe général du traitement instrumental

La cible du traitement instrumental est la maladie hémorroïdaire interne responsable de rectorragies ou d'un prolapsus de grade 2 ou 3. Les thromboses hémorroïdaires, externe et/ou interne, sont une contre-indication au traitement instrumental. Le principe commun à ces traitements instrumentaux consiste à provoquer au sommet des plexus hémorroïdaires internes une fibrose cicatricielle dont les conséquences sont doubles : fixation de la muqueuse anale au plan musculaire sous-jacent et obturation du réseau vasculaire sous-muqueux issu de l'artère rectale supérieure. Les moyens rapportés dans la littérature sont soit chimiques (injections sclérosantes), soit thermiques (photo-coagulation infrarouge, électro-coagulation bipolaire ou monopolaire, cryothérapie), soit mécaniques (ligature élastique), cette dernière technique ajoutant de fait une réduction du prolapsus muco-hémorroïdaire. Les bénéfices attendus associent une dévascularisation de la sous muqueuse anale et une réduction du volume hémorroïdaire interne procident, ce qui entraîne une atténuation ou disparition des rectorragies et du prolapsus [52] (niveau 2) -[53] (niveau 2) -[54] (niveau 2) - [55] (niveau 1) - [56] (niveau 3) -[57] (niveau 2).
Quelque soit la technique utilisée, le matériel doit être stérilisé après chaque utilisation selon les normes en vigueur, c'est à dire soit la procédure applicable au matériel chirurgical s'il est autoclavable (ligateur, allonge métallique pour sclérose, ...), soit la procédure applicable au matériel endoscopique non stérile s'il n'est pas autoclavable (embout de téflon du photocoagulateur infrarouge, ...). Tout matériel à usage unique ne doit jamais être réutilisé.

Principales techniques disponibles et principe de chaque méthode

Trois techniques ont fait l'objet de plusieurs études comparatives ou ont été analysées dans des méta-analyses [58]-[59]. Il s'agit des injections sclérosantes, de la photo-coagulation infrarouge et de la ligature élastique.
Les injections sclérosantes [54] [60] [53] (niveau 2) ont été introduites en France en 1920. La technique nécessite une seringue à usage unique de 10 ml couplée à une allonge de 10 cm à l'extrémité de laquelle est montée une aiguille (longueur 1 cm, calibre 6/10 ou 8/10). Aucune préparation préalable n'est requise. Le patient est en position genu-pectorale ou en décubitus latéral, l'anuscope est introduit et son extrémité distale positionnée en zone sus hémorroïdaire. L'anuscope est ensuite luxé latéralement, ce qui permet de faire apparaître un croissant muqueux, siège de l'injection qui doit être en muqueuse glandulaire en amont de la muqueuse transitionnelle. L'aiguille est enfoncée tangentiellement à la muqueuse sur une profondeur de 1 cm. L'injection est indolore, et ne doit être ni trop superficielle, responsable alors d'un œdème blanchâtre et translucide, ni trop profonde car responsable de douleurs. Deux injections sont conseillées par séance, en des sites diamétralement opposés, dirigées vers la base des pédicules hémorroïdaires internes. En pratique, les injections peuvent être réalisées sur toute la circonférence de l'anus en évitant, si possible, le pôle antérieur afin de ne pas occasionner une lésion de la prostate ou de la cloison recto-vaginale. Le traitement sclérosant repose classiquement sur plusieurs séances successives, la quantité injectée étant de l'ordre de 2 à 3 ml à chaque site d'injection. Actuellement en France, seul le chlorhydrate double de quinine et d'urée (Kinuréa H) est autorisé dans cette indication, l'huile phéniquée à 5% utilisée par les auteurs anglo-saxons ayant été retirée de la commercialisation.
La photocoagulation infrarouge [52] (niveau 2) a été présentée en 1977 par Neiger. Cette technique nécessite un photocoagulateur à rayons infrarouge qui transforme en chaleur le rayonnement émis par une ampoule de tungstène focalisé sur une tige en quartz au point d'application. L'appareil en forme de pistolet dispose à son extrémité distale d'un embout en téflon, hydrophobe de manière à ne pas léser la muqueuse lors de son retrait, et d'un réglage de la durée d'impulsion entre 0,5 et 2 secondes. Deux à trois points de photocoagulation sont appliqués à la base de chacun des pédicules hémorroïdaires, au niveau de la muqueuse glandulaire ou au sommet de la muqueuse transitionnelle à au-moins un centimètre de la ligne pectinée, créant ainsi six à neuf brûlures circulaires de 6 mm. La cicatrisation obtenue en 3 semaines induit une coagulation des capillaires et une fibrose cicatricielle.
La ligature élastique [61] (niveau 2) - [55] (niveau 1) a été diffusée par Barron en 1962, et introduite en France en 1966 par Soullard qui a remplacé le ligateur à griffes par un système à aspiration. Le ligateur est constitué de deux cylindres coulissant l'un sur l'autre. A l'aide d'un cône, un anneau élastique est positionné sur le cylindre interne. Au travers d'un anuscope, la muqueuse située au dessus du paquet hémorroïdaire est aspirée (ou saisie par la pince à griffes) à l'intérieur du cylindre interne. Une gâchette permet de faire coulisser le cylindre externe et de propulser l'élastique à la base du pédicule muco-hémorroïdaire aspiré. La ligature doit être réalisée en zone largement sus-pectinéale, au-moins un centimètre au-dessus de la ligne pectinée. Elle englobe quelquefois la partie supérieure du paquet hémorroïdaire, mais ne doit pas chercher à en ligaturer l'ensemble. Les tissus ligaturés se nécrosent rapidement et le sphacèle est éliminé en quelques jours, conduisant à la formation d'une escarre dont la cicatrisation se fait en 2 à 3 semaines.

Deux autres techniques d'électrocoagulation, bipolaire et monopolaire, ont fait l'objet d'études comparatives plus récemment [57] (niveau 2) - [62]. (niveau 2).
L'électrocoagulation bipolaire ou diathermie bipolaire de contact utilise un appareil en forme de pistolet (Bicap), constitué d'une sonde de 17 cm de long et 6 mm de diamètre, reliée à un générateur de 50 W, ayant à son extrémité distale des électrodes actives (positive et négative). Au travers de l'anuscope, la sonde est appliquée tangentiellement aux paquets hémorroïdaires internes en zone sus-pectinéale. Deux à six impulsions électriques d'une à deux secondes chacune sont délivrées, entraînant une zone de coagulation souvent large. L'ensemble des paquets hémorroïdaires peut être traité en une seule séance, qui peut être renouvelée 3 à 4 semaines après [57], (niveau 2) - [62]. (niveau 2).
L'électrocoagulation monopolaire à courant direct utilise un appareil (Ultroïd) relié à un générateur de courant continu, constitué d'une sonde de 14 cm de long ayant à son extrémité distale deux électrodes négatives parallèles de 2 mm de diamètre. L'électrode positive est une plaque mise au contact du patient. Au travers de l'anuscope, l'électrode négative est positionnée à la base du paquet hémorroïdaire, à la partie distale de la muqueuse glandulaire rectale. L'intensité initiale du courant de 2mA est augmentée progressivement toutes les une à deux minutes jusqu'à 16 mA ou moins en cas de douleur, puis diminuée avant le retrait de l'électrode. Tous les paquets hémorroïdaires peuvent être traités au cours d'une même séance, qui peut être renouvelée après deux semaines. La durée d'application moyenne de dix minutes par paquet hémorroïdaire est un facteur limitant de la technique [57] (niveau 2) - [62] (niveau 2).

La cryothérapie utilise le froid pour obtenir une nécrose du tissu muco-hémorroïdaire. Elle a été décrite selon différentes modalités. Simple application endo-anale pendant 2 à 3 minutes, cryothérapie réalisée au sommet d'une ligature élastique, ou application plus étendue sans ligature ayant pour objectif une " cryo-chirurgie ". Aucune de ces méthodes n'a cependant fait l'objet d'études comparatives contrôlées. Elles semblent progressivement abandonnées et ne sont pas retenues [63] (niveau 2).

Incision ou excision de thrombose hémorroïdaire externe
L'incision ou l'excision d'une thrombose hémorroïdaire externe est un geste thérapeutique simple réalisable en consultation, sous anesthésie locale. Elle ne doit être réalisée qu'en présence d'une thrombose externe douloureuse, unique ou en nombre limité, et peu ou non œdémateuse. Si les manifestations algiques sont absentes, l'excision peut-être envisagée pour éviter la constitution d'une marisque disgracieuse, source de récidive ou de difficultés d'essuyage.
Elle débute, pour certains, par une infiltration d'anesthésique local (type Xylocaïne adrénalinée 1%) intra ou péri-saccculaire avec une aiguille fine et courte. Le geste " d'incision " consiste en une ouverture de la tuméfaction au bistouri à lame à usage unique et curetage de la cavité pour s'assurer de l'évacuation totale du caillot. Le geste " d'excision " consiste en une exérèse cutanée au bistouri ou aux ciseaux, en quartier d'orange, puis du caillot avec le sac thrombotique.
La thrombose hémorroïdaire interne ne doit pas être excisée du fait des risques de complications hémorragiques.

Question 2 : Quelles en sont les complications et séquelles?

Les traitements instrumentaux sont responsables d'effets secondaires mineurs fréquents et de complications plus rares, mais quelquefois graves. L'utilisation de l'une de ces techniques nécessite que le praticien en informe son patient.

Complications et séquelles des injections sclérosantes
Les complications sévères et séquelles des injections sclérosantes sont rares [58] -[64] (niveau 1). Des douleurs modérées ou des pesanteurs transitoires sont rapportées dans 9 à 70% des cas. Des rectorragies minimes sont observées dans 2 à 10% des cas, ainsi que de rares suintements [54] (niveau 2) - [60] (niveau 2) - [58]- [52] (niveau 2) -[65] (niveau 2). La prescription d'un antalgique de classe OMS 1 ou 2 peut être conseillé, associé si nécessaire à un régulateur du transit.

Plusieurs cas de complications infectieuses graves ont été rapportées, à type d'abcès rétro-péritonéaux ou de cellulite périnéale à germes de la flore fécale (germes anaérobies et bacilles gram négatifs) [66] (niveau 5)- [67], (niveau 5) - [68] (niveau 5). Une bactériémie est détectée après 8% des injections sclérosantes [69] (niveau 3). Trois cas d'impuissance ont été décrits après injection en zone prostatique, précédés par une hémospermie ou une hématurie [70] (niveau 5). Le strict respect de la technique pourrait réduire ces complications, potentiellement liées à une injection trop profonde ou antérieure. D'après ces éléments, une antibioprophylaxie pourrait être recommandée quelques jours par accord professionnel.

Complications et séquelles de la photocoagulation infrarouge
Aucune complication ou séquelle graves de la photocoagulation infrarouge n'a été publiée [52] (niveau 2) - [58]. Seuls des effets secondaires ont été rapportés, à type de gêne transitoire dans 20 à 35% des cas, de douleurs modérées ne dépassant pas 48 heures dans 4 à 8% des cas, et de rectorragies minimes ou un suintement séro-hémorragique pendant une dizaine de jours dans 5 à 25% des cas [52] (niveau 2) - [65] (niveau 2) - [71] (niveau 2) - [72] (niveau 2) - [73] (niveau 2). Le patient ne doit pas prendre de médicament diminuant l'hémostase tels des anti-coagulants ou anti-agrégants. La prescription d'un antalgique de classe OMS 1 peut être conseillée, associé si nécessaire à un régulateur du transit.

Complications et séquelles de la ligature élastique
Les effets secondaires sont fréquents. La survenue d'une douleur immédiate intense est la conséquence d'une ligature posée trop près de la ligne pectinée sensible, et nécessite l'ablation de l'élastique. Par contre une douleur modérée ou une sensation de corps étranger sont très fréquentes, présentes dans 5 à 85% des cas et nécessitent des antalgiques dans environ 30% des cas [71] (niveau 2) - [55] (niveau 1) - [60] (niveau 2) - [63] (niveau 2) - [74] (niveau 2) - [58]. Une anesthésie locale n'améliore pas la tolérance [74, 75] (niveau 2). Des rectorragies de faible abondance sont présentes dans 1 à 15% des cas [76] (niveau 2) - [58].
Des complications plus importantes sont possibles (1 à 5% des cas), comme une thrombose externe, un prolapsus hémorroïdaire interne thrombosé, une dysurie ou une rétention aiguë d'urines, des algies majeures [55] (niveau 1) - [77] (niveau 2) - [78] (niveau 3). La réalisation de plusieurs ligatures en une seule séance n'augmente pas significativement les complications [56] (niveau 3) - [55] (niveau 1).
Le patient ne doit pas prendre de médicament diminuant l'hémostase tels des anti-coagulants ou anti-agrégants, et la prescription d'un antalgique de classe OMS 2 doit être la règle, associé si nécessaire à un régulateur du transit.
Les complications graves de la ligature élastique sont rares, mais non exceptionnelles.
La survenue d'une hémorragie sévère quelques jours après la ligature est un événement rare, rapporté dans 0,2 à 1% des cas, mais nécessite habituellement des transfusions ou une hémostase chirurgicale [77] (niveau 2) [78] (niveau 3).
Plus de quinze cas de complications infectieuses très graves, essentiellement des cellulites pelviennes à prédominance de germes anaérobies et bacilles gram négatifs, ont été publiées dans la littérature entre 1980 et 1988, responsables du décès du patient dans la moitié des cas [79] - [80] - [81] - [82] - [83]- [84] (niveaux 5). Le patient doit être averti des signes précoces qui associent douleurs anorectales et troubles urinaires, survenant entre le 2ème et le 7ème jour après la ligature. Il doit alors contacter immédiatement son médecin, même en l'absence de fièvre, car un traitement précoce améliore le pronostic [82] (niveau 5). Sur ces éléments, une antibioprophylaxie a pu être recommandée pendant quelques jours par accord professionnel.

Complications et séquelles de l'électrocoagulation bipolaire
Une sensation de gêne anale est presque constante après électrocoagulation bipolaire [57] (niveau 2). Cependant, les données de la littérature concernant des séries limitées restent encore controversées sur cette technique récente, puisque un auteur ne rapporte aucune complication [85] (niveau 3). Pour d'autres auteurs, des douleurs modérées à intenses surviennent dans 10 à 28% des cas, liées à un spasme ou à de larges ulcérations [57] [72] [76] [62] (niveau 2). Des rectorragies nécessitant une hémostase chirurgicale et/ou des transfusions ont été rapportées dans 8% des cas dans deux études limités à 25 patients [57] [62] (niveau 2). Dans une étude, l'importance des complications hémorragiques et douloureuses a nécessité l'interruption du traitement dans 14% des cas [57] (niveau 2). A contrario, la limitation de l'électrocoagulation bipolaire à une impulsion unique de deux secondes, soit trois fois moins importante que dans les études précédentes, induit des effets secondaires mineures comparables à ceux d'une photocoagualtion infrarouge de même durée [72] (niveau 2). L'utilisation de cette technique à une forte intensité doit donc rester prudente et la douleur doit être prévenue.

Complications et séquelles de l'électrocoagulation monopolaire
Cette technique récente est peu diffusée et les données de la littérature sont contradictoires. Un auteur ne rapporte aucune complication [85] (niveau 3). Une sensation de gêne anale est cependant présente dans 3 cas sur 4 après électrocoagulation monopolaire [57] (niveau 2). Des douleurs plus intenses ont nécessité l'arrêt du traitement dans 12 à 20% des cas, associées ou non à des rectorragies [57] [62] (niveaux 2). Ces effets secondaires ou complications semblent comparables à ceux observés avec une utilisation a forte intensité de l'électrocoagulation bipolaire. Mais aucune étude n'a comparé l'électrocoagulation monopolaire avec les autres techniques instrumentales. Le recours à cette technique doit donc être prudent et la douleur doit être prévenue.

Complications et séquelles de la cryothérapie
Les effets secondaires, complications ou séquelles de la cryothérapie sont difficiles à évaluer en l'absence d'études contrôlées ou prospectives, et en raison de multiples variantes techniques utilisées. La fréquence des effets secondaires est probablement liée au mode d'action imprécis sur le plan anatomique, en particulier sur l'extension en profondeur des lésions induites. Le suintement anal est quasi-constant et les douleurs nécessitant des antalgiques surviennent dans presque 30% des cas. Des rectorragies importantes ont été rapportées dans 5% des cas [63] (niveau 2).

Complications et séquelles d'une incision ou excision de thrombose externe
La simple incision d'une thrombose externe laisse une plaie minime et peu douloureuse qui cicatrise en 48 heures, mais expose le patient au risque d'une récidive œdémateuse immédiate et à la constitution d'une marisque résiduelle.
L'excision laisse une plaie limitée de la marge anale qui cicatrise dans un délai de 2 à 3 semaines, responsable d'un suintement séro-hémorragique minime et d'une douleur souvent modérée. L'hémostase immédiate se fait, si nécessaire, par application d'un pansement compressif. Des soins locaux sont souhaitables jusqu'à cicatrisation avec éventuellement un antiseptique. Le patient ne doit pas prendre de médicament diminuant l'hémostase tels des anti-coagulants ou anti-agrégants, et la prescription d'un antalgique de classe OMS 1 ou 2 doit être la règle, associé si nécessaire à un régulateur du transit.

Question 3 : Pour chacun des symptômes de la maladie hémorroïdaire

Question 3a : Quelle est leur efficacité immédiate et à long terme?
L'efficacité des traitements instrumentaux dépend à moyen et long terme du degré d'évolution de la maladie hémorroïdaire et de la technique utilisée [58] [59]. Cependant, les prolapsus importants de stade 3-4 répondent mal au traitement instrumental, quelque soit la technique utilisée [63] (niveau 2).
A court terme, évalué après six et douze semaines, il n'existe pas de différence significative entre les résultats des différents traitements instrumentaux, que les symptômes soient les rectorragies ou le prolapsus modéré. Les résultats des injections sclérosantes, de la photocoagulation infrarouge ou des ligatures élastiques sont comparables, avec une disparition ou une amélioration des symptômes dans 70 à 90% des cas [65] [52] (niveaux 2) [58] [59]. Toutefois, ces résultats sont obtenus après un nombre moins important de séances avec la ligature élastique lorsqu'il existe un prolapsus [65] (niveau 2). L'utilisation du Doppler pour guider les injections sclérosantes peut en améliorer l'efficacité, mais complique la technique [86] (niveau 3). Les injections sclérosantes sont aussi efficaces que l'électrocoagulation monopolaire qui permet après six semaines de tarir les rectorragies dans 64% à 84% des cas et de réduire le prolapsus dans 44 à 56% des cas [87] (niveau 2). De même, aucune différence significative n'a été démontrée sur les rectorragies ou le prolapsus entre d'une part l'électrocoagulation bipolaire et la photocoagulation infrarouge [72] (niveau 2), ou d'autre part entre l'électrocoagulation monopolaire et bipolaire [62] (niveau 2).
A plus long terme l'efficacité des traitements instrumentaux diminue et des différences apparaissent selon les techniques. Un an après un traitement par injections sclérosantes ou photocoagulation infrarouge, les bénéfices sur les rectorragies ou le prolapsus modéré ne sont plus que d'environ 50% mais restent comparables entre les deux techniques [64] (niveau 1). Après 3 à 5 ans, seulement un quart des patients traités par injections sclérosantes sont asymptomatiques [88] (niveau 4). Par contre, après un an et surtout trois ans, l'efficacité de la ligature élastique est significativement supérieure à la fois à la photocoagulation infrarouge et aux injections sclérosantes, avec un bénéfice encore évalué de 75% à 90%, qu'il s'agisse d'hémorroïdes hémorragiques non prolabées ou de prolapsus modérés. Cette supériorité de la ligature élastique est encore plus nette lorsqu'il existe un prolapsus, et est obtenue avec moins de séances que pour les autres techniques [89] (niveau 2 ) [59].
Concernant les techniques d'électrocoagulation plus récentes, les résultats à un an sont comparables entre monopolaire et bipolaire [57] (niveau 2), mais elles n'ont pas été évaluées ni comparées avec les techniques de référence à plus long terme.
Enfin, aucune étude comparative contrôlée ne permet d'évaluer l'efficacité de la cryothérapie, utilisée seule ou associée à la ligature.
Devant des hémorroïdes hémorragiques non prolabées, certains auteurs privilégient les techniques de photocoagulation infrarouge comme traitement de première intention en raison d'une efficacité comparable aux autres techniques à court et moyen terme, d'une utilisation simple et sans effet secondaire grave rapporté [71] (niveau 2) [58].
Cependant la ligature élastique est la technique validée comme la plus efficace à long terme, quelque soit le symptôme hémorroïdaire interne, avec un nombre de séances moins important. Son indication d'emblée doit malgré tout être nuancée par ses complications potentielles plus fréquentes et quelquefois graves. Lorsque le symptôme dominant est le prolapsus, la ligature peut être d'emblée proposée en raison de sa supériorité démontrée, en particulier sur le long terme [89] (niveau 2) [58, 59, 89].
L'incision d'une thrombose hémorroïdaire externe n'évite pas la récidive thrombotique sur le même site, en particulier au sein d'une éventuelle marisque résiduelle. Les gestes d'excision ou d'incision localisées n'évitent pas d'éventuelles récidives sur une autre localisation hémorroïdaire externe.

Question 3b : Combien de fois et à quel intervalle de temps ces gestes doivent ils être pratiqués?
Le nombre optimal de séances et l'intervalle de temps souhaitable entre deux gestes instrumentaux successifs n'a pas été étudié de façon spécifique, quelque soit le symptôme traité. Le traitement des hémorroïdes hémorragiques non prolabées nécessite plus de séances par photocoagulation infrarouge que par injections sclérosantes [64] (niveau 1) et plus de séances par électrocoagulation bipolaire que monopolaire [76] (niveau 2).
Dans la plupart des études de la littérature, le nombre de séances habituellement rapporté varie de 2 à 4, espacées de 2 à 4 semaines pour la photocoagulation infrarouge et les injections sclérosantes. Mais certains auteurs suggèrent la poursuite des séances jusqu'à la disparition des saignements sans en préciser le nombre limite [65] (niveau 2) [64] (niveau 1). Une étude suggère qu'en l'absence d'amélioration après 3 mois de traitement par injections sclérosantes, sa poursuite est inutile [54] (niveau 2). Pour les autres techniques instrumentales incluant la ligature élastique, le rythme proposé est volontiers d'une séance toutes les 4 semaines, en se limitant à un total de 3 ou 4 séances [55] (niveau 1) [71] (niveau 2).
Une étude rapporte une efficacité identique après injection d'une plus grande quantité d'huile phéniquée (3 X 5 ml) en une seule séance comparée à des injections sclérosantes classiques toutes les 3 semaines [54] (niveau 2). Enfin, deux études démontrent que les résultats observés après une triple ligature en une seule séance sont comparables à ceux de trois ligatures en trois séances successives, soit respectivement 85% et 74% de patients asymptomatiques à 18 mois [55] (niveau 1) sans différence concernant les complications ou la nécessité d'un traitement supplémentaire [56] (niveau 3). Une seule étude rétrospective nuance cette attitude en rapportant une majoration de douleurs mineures de 5 à 20% après triple ligature versus ligature unique, ainsi que l'apparition d'une dysurie transitoire dans 12% des cas de triple ligature [90] (niveau 5). Cette technique de triple ligature peut cependant être utilisée.

Question 3c : En cas de récidive des symptômes, combien de fois peut on renouveler ces traitements?
Le nombre maximal de renouvellement des gestes instrumentaux en cas de récidive des symptômes hémorroïdaires n'a pas été étudié de façon spécifique dans la littérature, en particulier sur une longue durée. En cas d'échec d'emblée ou en cas de récidives après injections sclérosantes ou photocoagulation infrarouge, la ligature élastique peut être efficace [52] (niveau 2) .
La thrombose hémorroïdaire externe peut être traitée à chaque récidive par un nouveau geste d'incision ou d'excision. En cas de récidive sur le même site après une simple incision, une excision doit lui être préférée.

Question 3d : Peuvent-ils éviter l'intervention chirurgicale?
Les traitements instrumentaux de la maladie hémorroïdaire permettent de différer un traitement chirurgical, en raison de leur efficacité sur les rectorragies et le prolapsus modéré, en particulier la ligature élastique dont les bénéfices à moyen terme sont démontrés [71] [89] (niveaux 2) [59]. Dans une étude prospective randomisée, une chirurgie n'a été nécessaire que dans 4% des cas, 1 à 12 mois après traitement instrumental dans le groupe traité par ligature élastique contre 10% dans le groupe traité par photocoagulation infrarouge, quelque soit le symptôme présent (hémorragie ou procidence) [73] (niveau 2). Pour les hémorroïdes avec un prolapsus modéré, la résolution des symptômes est comparable à un an après ligatures ou chirurgie, mais après quatre ans, la satisfaction des patients traités par chirurgie continue de s'améliorer, et se dégrade pour ceux traités par ligatures [91] (niveau 1). En l'absence d'étude prospective randomisée au delà de 4 ans, il est difficile de savoir si le traitement chirurgical est évité ou simplement différé.

Question 3e : Doit on les proposer systématiquement avant l'intervention chirurgicale?
En l'absence de contre-indication, les traitements instrumentaux doivent être systématiquement proposés avant la chirurgie pour le traitement des hémorroïdes internes hémorragiques non prolabées [59]. Pour les hémorroïdes avec un prolapsus modéré, la ligature élastique mérite d'être proposée car elle peut être aussi efficace que la chirurgie sur les symptômes comme les rectorragies, la douleur, le prurit ou le suintement [92] [93] (niveau 2) [91] (niveau 1). La chirurgie reste cependant plus efficace que la ligature sur le prolapsus dans les hémorroïdes de stade 3 [92] (niveau 2) et devient le traitement de première intention de la maladie hémorroïdaire dans les prolapsus plus importants de stade 4 [63] (niveau 2).

Question 3f : Doivent ils être précédés d'une tentative de traitement médical?
Le traitement médical doit être proposé en première intention devant des hémorroïdes dont le symptôme prédominant est la rectorragie. En effet, l'association d'un régulateur du transit et d'un veinotonique peut être aussi efficace à trois mois que la ligature élastique [94] (niveau 2). De plus l'équilibre du transit par des mucilages seuls évalués à 6 mois est un traitement aussi efficace que s'il est associé aux injections sclérosantes [95] (niveau 2). Associé aux ligatures élastiques dans le traitement du prolapsus hémorroïdaire, le traitement médical augmente leur efficacité [77] (niveau 2). Mais aucune étude contrôlée prospective ne l'a comparé seul à l'un des traitements instrumentaux validés pour le prolapsus hémorroïdaire, ou sur le long terme quelque soit le symptôme hémorroïdaire.
Le traitement médical, surtout s'il comprend des anti-inflammatoires, est une thérapeutique possible devant une thrombose hémorroïdaire externe douloureuse. Il ne doit cependant pas être systématique car une incision ou excision permet de soulager immédiatement le patient si la thrombose est localisée et non œdémateuse.

Question 4 : Que faire dans des cas particuliers, comme chez une femme enceinte, dans le post-partum immédiat, lorsque la maladie hémorroïdaire est associée à une fissure ou une suppuration ano-périnéale, chez le patient présentant une colite inflammatoire, ou chez le patient immuno-déprimé ?

Question 4a : Femme enceinte?
Aucune étude validée ne répond à cette question.
Par accord professionnel, la survenue de rectorragies d'origine hémorroïdaire ou d'un prolapsus en cours de grossesse ne nécessitent qu'exceptionnellement un traitement autre que médical. Par ailleurs, la sclérothérapie est contre-indiquée en cas de grossesse, l'absence de toxicité fœtale en cas de passage systémique n'étant pas démontrée pour les produits sclérosants.
Une thrombose hémorroïdaire peut être incisée ou excisée si elle est douloureuse, externe, unique ou en nombre limité, et peu ou non œdémateuse.

Question 4b : Post partum immédiat?
Aucune étude validée ne répond à cette question.
Par accord professionnel, les symptômes hémorroïdaires du post-partum immédiat sont dominés par la pathologie thrombotique, volontiers secondaire au traumatisme obstétrical, et régressent le plus souvent en quelques jours avec un traitement médical. Les thromboses sont une contre-indication au traitement instrumental. Une incision ou excision ne doit être envisagée qu'en cas de thrombose douloureuse, externe, unique ou en nombre limité, et peu ou non œdémateuse.

Question 4c : Maladie hémorroïdaire associée à une fissure anale.
Aucune étude validée ne répond à cette question.
Par accord professionnel, la présence d'une fissure anale est une contre-indication au traitement instrumental. En effet, quelque soit la technique utilisée, celle-ci provoque des phénomènes inflammatoires et une fibrose rétractile sus-pectinéale qui risquent d'aggraver la symptomatologie.
Une incision ou excision peut être envisagée devant une thrombose douloureuse, externe, unique ou en nombre limité, et peu ou non œdémateuse.

Question 4 d : Maladie hémorroïdaire associée à une suppuration anopérinéale.
Par accord professionnel, la présence d'une suppuration anopérinéale est une indication chirurgicale et de ce fait une contre-indication au traitement instrumental, en particulier la sclérothérapie ou la ligature élastique dont le risque majeur est la complication septique [96].

Question 4e : Maladie hémorroïdaire associée à une colite inflammatoire.
Aucune étude validée ne répond à cette question.
Par accord professionnel, la présence d'une rectocolite hémorragique évolutive ou d'une localisation ano-rectale de la maladie de Crohn, active ou non, est une contre-indication au traitement instrumental de la maladie hémorroïdaire quelqu'en soient les symptômes.
Une incision ou excision peut être envisagée devant une thrombose douloureuse, externe, unique et non œdémateuse.

Question 4f : Maladie hémorroïdaire associée à une immunodépression avérée.
Par accord professionnel, la présence d'une immuno-dépression avérée (SIDA, aplasie....) est une contre-indication au traitement instrumental par sclérothérapie ou ligature élastique, dont le risque majeur est la complication septique [97] (niveau 5).
Une incision ou excision peut être envisagée devant une thrombose douloureuse, externe, unique ou en nombre limité, et peu ou non œdémateuse, sous réserve de l'absence de trouble de l'hémostase.


D- Traitement Chirurgical

Question 1 : Enumération et principes des techniques pratiquées.

Sont énumérés ci-dessous les différents traitements chirurgicaux cités dans la littérature. Leur nombre est le reflet de pratiques variées et de conceptions pathogéniques parfois différentes selon les auteurs. Les descriptions techniques sont souvent présentées dans la littérature sous forme de notes techniques. De nombreuses notes ne comportent pas d'étude prospectives ; néanmoins, il a paru opportun au groupe de travail de les rapporter ici.

1. Geste portant sur le tissu hémorroïdaire.

1.1. Résection pédiculaire :
Le principe est de disséquer les paquets hémorroïdaires selon la disposition anatomique des trois axes artériels. Une ligature est effectuée à la partie haute du paquet hémorroïdaire, puis le paquet est réséqué. Les plaies et les ponts cutanéo-muqueux sont l'objet de traitements variés selon les écoles .

1.1.1. Plaies laissées ouvertes :
Intervention de Milligan et Morgan réalisant la classique hémorroïdectomie à trois plaies [98] [99] [100] [101].
L'intervention décrite par Arnous, Parnaud et Denis [102] associe à l'intervention de Milligan et Morgan une anoplastie muqueuse postérieure. Ces auteurs préconisent cette intervention lorsqu'il existe une fissure commissurale postérieure, ou un quatrième paquet postérieur. Les auteurs insistent également sur la dissection et au besoin la réfection des ponts cutanéo-muqueux afin d'éviter les marisques post-opératoires [103] [104] [105].
Variantes techniques : résection des paquets au ciseaux pour la plupart des auteurs , au bistouri électrique [106, 107] sans ligature, [108] [109] résection au laser [110]. Selon les auteurs, ces interventions sont associées ou non à une sphinctérotomie interne, et précédées ou non d'une dilatation anale.

L'intervention de Milligan et Morgan avec ou sans anoplastie a la préférence de la majorité des proctologues en France.

1.1.2.Plaies semi-fermées :
Technique de Parks [111] [112] [113]. Après résection pédiculaire la plaie est fermée dans la zone muqueuse, laissant un drainage externe au niveau cutané.

1.1.3.Plaies fermées
- Technique de Ferguson : après résection pédiculaire, la totalité des plaies muqueuses et cutanées est suturée [114] [115] [116].
- Hémorroïdectomie à la pince agrafeuse : résection pédiculaire des hémorroïdes externes et internes par agrafage linéaire réalisant une hémorroïdectomie fermée par agrafage [117]

1.2. Résection circulaire
Le principe est de réaliser une hémorroïdectomie totale circulaire avec ligature des pédicules vasculaires, les plaies bénéficient alors d'un traitement différent selon les écoles.

1.2.1 Plaies fermées :
Intervention de Whitehead [118] [119]. Fermeture complète des plaies par suture muco-cutanée au niveau de la marge anale. Modification avec sutures longitudinales [120].

1.2.2.Plaies semi-fermées :
Intervention de Toupet : fermeture des plaies avec suture muco-muqueuse au-dessus de la ligne pectinée, et deux zones de drainage sont laissées ouvertes aux pôles antérieur et postérieur [121].

2. Geste portant sur le sphincter interne

Le principe est d'agir sur le sphincter interne et sur l'hypertonie, responsable selon certains auteurs de la maladie hémorroïdaire.

2.1. Dilatation : Intervention de Lord
- -dilatation manuelle aveugle (6 à 8 doigts) [122] suivie ou non d'un traitement complémentaire par dilatateur mécanique
- ou bien dilatation instrumentale à l'aide d'un appareil à ballonnet [123].
- Ces auteurs associent souvent un geste d'exérèse à la dilatation.

2.2. Sphinctérotomie interne [124] [125] [126] proposée seule par certains auteurs comme traitement de la maladie au stade de procidence étranglée [124].
Souvent associée à un geste portant sur les hémorroïdes : sphinctérotomie interne postérieure ou latérale [127] [128] éventuellement associée à une sphinctérotomie externe [129].

3. Divers :

3.1. Ligature longitudinale par trois ou quatre points des pédicules hémorroïdaires sur la partie haute du canal anal au niveau des hémorroïdes internes associée à une exérèse des hémorroïdes externes (appelée par certain hémorroïdectomie semi ouverte) [130] [131] [132] [133] [134] [30]. Cette technique peut être associée à une dilatation anale et à l'exérèse des marisques.

3.2. L'intervention de Longo (anopexie), en réalisant l'exérèse d'une collerette circulaire de muqueuse rectale corrige le prolapsus muco-hémorroïdaire sans réaliser d'hémorroïdectomie. Selon les auteurs, elle interromprait les connexions vasculaires destinées aux hémorroïdes. Elle est effectuée à l'aide d'une pince mécanique introduite par voie anale. Mise au point récemment, ses résultats à long terme sont actuellement inconnus.

Question 2 : Modalités anesthésiques et d'hospitalisations.

Les suites de l'hémorroïdectomie de Milligan et Morgan pratiquée en ambulatoire ou en hospitalisation traditionnelle jusqu'à la première selle, ne sont pas différentes pour ce qui est des scores de douleurs, de la consommation d'antalgiques, des complications post-opératoires, du degré de satisfaction du patient, et de la durée de l'arrêt de travail. Néanmoins, si l'intervention était à refaire, 79% des patients hospitalisés et 59% des patients ambulatoires choisiraient d'être hospitalisés [135] (niveau 2).

Il n'y a pas de différence de scores de douleurs, de satisfaction et de cicatrisation entre une hémorroïdectomie fermée et une hémorroïdectomie ouverte quand ces interventions sont pratiquées en ambulatoire [136] (niveau 1).

L'intervention de Milligan et Morgan, pratiquée en ambulatoire, sous anesthésie par bloc périnéal, est suivi du même résultat à trois mois qu'une série historique hospitalisée et opérée sous anesthésie générale avec un indice de satisfaction de 84% [99] (niveau 4). Parmi 51 patients sélectionnés en vue d'un traitement ambulatoire : 82% ont effectivement regagné leur domicile le soir de l'intervention, le séjour le plus long était de 26 heures [137] (niveau 1).

La faisabilité de l'hémorroïdectomie de Milligan et Morgan en ambulatoire, au laser CO2 a également été vérifiée [138] (niveau 5).

L'hospitalisation ambulatoire doit respecter les normes réglementaires en particulier en ce qui concerne la sélection des patients, l'information du patient et de son entourage, et l'obligation de moyens concernant le suivi (Recommandations concernant l'anesthésie du patient ambulatoire ; Société Française d'Anesthésie et de Réanimation Septembre 1990; réimpression 1994).

En hospitalisation classique, il existe actuellement en France un accord professionnel pour garder la plupart des opérés jusqu'à la première selle.

Les techniques anesthésiques utilisées pour l'hémorroïdectomie sont variables d'une étude à l'autre : anesthésie générale ou locale, péridurale, bloc périnéal. Il n'existe pas dans la littérature d'argument pour privilégier l'une d'elles.

Question 3 : Le choix de l'instrument de dissection influence-t-il le résultat et la morbidité ?

Après utilisation du bistouri électrique, la douleur post hémorroïdectomie pédiculaire selon Milligan et Morgan est diversement appréciée : supérieure [140] (niveau 2), ou identique [108] (niveau 2), à celle de la même intervention réalisée au bistouri à lame froide.
L'utilisation du laser CO2 n'apporte pas d'avantages à long terme sur le résultat fonctionnel et son effet sur la douleur post-opératoire est diversement apprécié : efficace sur la consommation de morphine injectable (qui est plus faible dans le groupe laser versus ciseaux (p < 0.05) jusqu'à J 14) [139] (niveau 2), inefficace sur la douleur post-opératoire jugée sur la consommation d'antalgiques périphériques [140] (niveau 2).
Pour la pratique de l'hémorroïdectomie de Ferguson : l'utilisation du laser (excision des hémorroïdes externes au laser CO2 et vaporisation des hémorroïdes internes au laser YAG) par rapport aux ciseaux et au bistouri à lame s'accompagne d'une moindre consommation d'opiacés en post-opératoire, d'une moindre fréquence de rétention urinaire, d'une reprise plus rapide du transit, d'un raccourcissement de la durée de séjour mais d'une cicatrisation plus lente. A un an, les résultats sont superposables à ceux de la même intervention réalisée aux ciseaux [110] (niveau 2). Le laser YAG entraîne plus de phénomènes inflammatoires et de déhiscences de plaie que le bistouri à lame [141] (niveau 2). Le laser n'apporte un avantage sur la morbidité post-opératoire que dans une étude où le laser YAG vaporise les hémorroïdes internes. Compte tenu du coût d'un appareil laser, il n'y a pas d'argument pour recommander son utilisation plutôt que celles d'instruments de dissection habituels.
L'utilisation du bistouri électrique sans ligature pédiculaire par rapport aux ciseaux s'accompagne d'une moindre consommation d'antalgiques dans les 7 premiers jours post-opératoires (alors que les scores de douleurs sont identiques) sans différence significative concernant les complications précoces, les saignements et la sténose [142] (niveau 2).
Quelque soit le type d'intervention, le choix de l'instrument de dissection n'influence pas le résultat à long terme.

Question 4 : La nature des soins post-opératoires influence-t-elle les résultats et la morbidité?

Les soins post-opératoires concernant le traitement et la prévention de la douleur, des accidents infectieux, des hémorragies, et de la rétention urinaire font l'objet de questions et de réponses spécifiques (cf. réponses 6, 7 et 8)

La mise en place d'un pansement intra-canalaire en fin d'intervention est souvent mal tolérée, et aucun dispositif n'a fait la preuve de son efficacité sur la prévention des hémorragies [98] (niveau 2). L'évacuation d'un pansement imprégné d'alginate de calcium est moins douloureuse que celle d'un pansement de paraffine, mais pas moins hémorragique et sans différence sur la douleur spontanée [143] (niveau 2).

La reprise du transit reste un moment important de la période post opératoire, générateur de douleurs et parfois de saignements. Un régime enrichi en son permet une reprise du transit plus précoce, une moindre douleur à la défécation, moins de suintements, qu'un traitement associant Sterculia, Magnésium et huile de paraffine [100] (niveau 2). De même, la prescription d'une diète élémentaire du 3ème jour pré au 3ème jour post-opératoire apporte un meilleur confort lors de la défécation et une moindre douleur qu'une alimentation standard associée à de l'huile de paraffine [144] (niveau 2). L'utilisation de lactulose (3 doses de 15 ml par jour pendant les quatre jours qui précédent l'intervention et après l'intervention) améliore le confort en diminuant la douleur liée à la défécation [145] (niveau 2).

Les plaies laissées ouvertes doivent faire l'objet de soins locaux durant la période post opératoire. Il importe de vérifier que la cicatrisation s'effectue sans accolement précoce (en s'aidant éventuellement de la pratique d'un toucher rectal ou de la mise en place d'un suppositoire, voire d'un dilatateur).

Question 5 : Faut-il faire une analyse histologique systématique des pièces opératoires ?

Une étude rétrospective [146] (niveau 4) de 21 257 pièces d'hémorroïdectomie réalisée sur vingt ans a permis le diagnostic de 6 cas de cancer anal non suspectés avant ou pendant l'intervention. Trois fois, la pathologie hémorroïdaire était associée à une autre pathologie (deux fois des condylomes, une fois une fistule), deux fois le chirurgien constatait une anomalie macroscopique suspecte. Un seul cas (0,000046%) était une découverte microscopique et l'exérèse était histologiquement satisfaisante. L'analyse histologique, dans cette étude, génère un coût de 150 000 dollars par cancer dépisté. On peut donc recommander de ne faire une étude histologique qu'en cas de pathologie associée : fissure, fistule, chez les patients à risque de dysplasie du canal anal (VIH ), lésion papillomateuses à Human Papilloma Virus et bien sûr en cas d'anomalie macroscopique retrouvée en pré ou per-opératoire.

Question 6 : Quels sont les moyens de diminuer et de prévenir la douleur post-opératoire ?

La douleur post-opératoire (DPO) doit être évaluée. L'auto-évaluation (évaluation par le patient de sa douleur) peut se faire par une échelle visuelle analogique (EVA) cotée de 0 (absence de douleur) à 10 (pire douleur imaginable) ; une échelle numérique simple (ENS), cotée de 0 à 100 ; une échelle verbale simple (EVERSUS) (douleur absente, faible, modérée, intense). Il est parfois nécessaire de faire appel (en particulier en cas de difficulté de communication) à une échelle d'hétéro-évaluation (évaluation par le personnel soignant) à trois niveaux (de I à III) selon que le patient est calme, agité ou très agité [147].

Les recommandations de la Société Française d'Anesthésiologie et de Réanimation concernant la salle de surveillance post-interventionnelle stipulent qu'un patient ne doit pas en sortir s'il présente une EVA supérieure à 4, une ENS supérieure à 40, une EVERSUS cotée intense ou un niveau II ou III à l'hétéro-évaluation.
En salle d'hospitalisation, l'évaluation de la douleur doit être répétée régulièrement selon un protocole prédéfini, elle doit être faite avant et après toute administration d'antalgique.
En chirurgie ambulatoire, la sortie n'est autorisée qu'avec une EVA inférieure à 3 [147].
Plusieurs facteurs sont susceptibles d'influencer la DPO :

6.1. Les facteurs liés à la technique opératoire

6.1.1 Dans la pratique de l'hémorrhoïdectomie de Milligan et Morgan.
La DPO est identique jusqu'à J7 après Milligan et Morgan effectué aux ciseaux ou au bistouri électrique [107] (niveau3).
L'hémorroïdectomie ouverte de Milligan et Morgan a été comparée à une technique semi-ouverte (ligature des hémorroïdes internes par points séparés et excision des hémorroïdes externes). L'hémorroïdectomie semi-ouverte s'accompagnait d'une moindre consommation d'antalgiques entre J2 et J6. La reprise du transit était également plus précoce et la cicatrisation plus rapide [112] (niveau 2).
L'utilisation du laser CO2 est suivie d'une moindre demande en antalgiques dans une étude [134] (niveau 2). Cette notion n'est pas retrouvée dans une autre étude prospective randomisée [140] (niveau 2).
Une double sphinctérotomie interne et externe est plus efficace que la dilatation anale pour diminuer la douleur post-opératoire (18% versus 100% de patients réclamant des opiacés pendant les 24 premières heures) et la douleur à la première selle (6% versus 96%) [129] (niveau 2). Mais le rôle antalgique de la sphinctérotomie interne n'est pas retrouvé dans une autre étude, et ce geste est générateur d'incontinence à 3 mois (2/17 versus 0/16 sans sphinctérotomie) [148] (niveau 2).

La DPO est identique après Milligan et Morgan ou après résection selon la technique de Parks (évaluation par EVA) [149] (niveau 2).

6.1.2 Dans la pratique de l'hémorroïdectomie fermée (intervention de Ferguson)
L'utilisation du bistouri électrique s'accompagne d'une moindre consommation d'antalgiques mais sans différence sur les scores de douleur à J1. Il n'y a plus de différence à J7 [142] (niveau 2).
L'utilisation combinée du laser YAG (vaporisation des hémorroïdes internes) et du laser CO2 (exérèse des hémorroïdes externes) ne modifie pas la DPO par rapport à l'utilisation des ciseaux [110] (niveau 2). Le laser nd YAG utilisé seul ne modifie pas non plus la DPO par rapport à l'utilisation des ciseaux [141] (niveau 1).

6.1.3 La DPO d'une anopexie par agrafage circulaire est significativement inférieure à la DPO d'un hémorroïdectomie pédiculaire avec plaies ouvertes [150] (niveau 1) ou semi fermée [151] (niveau 1).

6.2 Les modalités d'utilisation des analgésiques et anesthésiques.

Dans une seule étude, l'effet du dextromethorphane (DM) (inhibiteur des récepteurs de la N méthyl D aspartate) à la dose de 40 mg par voie intra musculaire (voie non autorisée en France) 30 minutes avant une hémorroïdectomie de type Whitehead modifié, a été comparé à l'effet de 20 mg de maléate de chlorphénamine (MC). Pendant les 48 premières heures post opératoires, le délai de la première demande de morphine était de 19,6 h versus 5,2 h, la consommation totale de dérivés morphiniques de 63,5 mg versus 140 mg et le score maximal de douleur évalué par EVA de 5,6 versus 7,4 dans le groupe sous DM par rapport à celui sous MC [152] ( niveau 1).

La mise en place d'un patch de morphine (FentanylR) six heures avant l'intervention diminue significativement la DPO (évaluée par EVA) d'une intervention de type Ferguson pendant les 24 premières heures, la consommation de morphiniques injectables pendant les 24 premières heures, et la consommation orale d'antalgiques de la 25ème à la 72ème heure par rapport à un patch placebo [153] (niveau 2).

L'injection locale aux 4 quadrants de bupivacaïne 0,5% (20ml) (versus infiltration de sérum salé) ne modifie pas la douleur post-opératoire [154] (niveau 2). L'injection locale de bupivacaïne 0.5% (1,5 mg /kg) (versus infiltration de sérum adrénaliné) retarde la première injection d'antalgique (5,3 versus 1,38 heures) [155] (niveau 2). La réalisation d'un bloc par injection d'une solution contenant de la bupivacaïne et de la lidocaïne dans les deux fosses ischio-rectales (5ml à droite et 5 ml à gauche), en complément d'une anesthésie générale et d'une infiltration péri anale, diminue la DPO pendant les 24 premières heures (par rapport à une simple infiltration péri anale de lidocaïne) [156] (niveau 1).

Lors d'une anesthésie caudale, l'infiltration locale du site opératoire à la lidocaïne 1% (versus sérum salé) en fin d'intervention, entraîne une analgésie significativement plus prolongée du site opératoire de J1 à J3 évaluée par EVA au repos et à la toux [157] (niveau 2).

La réalisation d'une anesthésie caudale par 20 ml de bupivacaïne 0,5% en plus d'une anesthésie générale, diminue de 79% la consommation d'opiacés pendant les 24 premières heures et accélère la reprise du transit par rapport à une anesthésie générale réalisée isolément [158] (niveau 4).

Dans une étude, 4 techniques d'anesthésie caudale (associées à une anesthésie générale) ont été comparées entre elles : lidocaïne (A), bupivacaïne (B), morphine (C), morphine + lidocaïne (D) et placebo (E). Les patients du groupe A réclamaient plus d'opiacés en post opératoire que ceux des groupes C et D. La durée de l'analgésie était E = A (228 min) < B (577 min) < D ( 637 min) < C (665 min). La lidocaïne entraîne significativement plus de rétention d'urine et n'est pas utile. La bupivacaïne semble déplacer la douleur dans le temps sans en modifier l'intensité. La morphine seule ou avec la lidocaïne, déplace la douleur dans le temps et diminue son intensité (évaluée par la demande d'opiacés). Cependant, la pratique d'une anesthésie caudale entraîne un nombre plus important d'accidents de rétention d'urine par rapport au placebo [159] (niveau 2).

6.3 Divers

La stimulation électrique transcutanée par électrodes placées dans la région du poignet selon les principes de l'électro-acupuncture est plus efficace qu'une électro-acupuncture placebo placée dans la région de l'hypothénar sur la DPO (jugée par EVA), la consommation de morphine et d'antalgiques oraux. Elle diminue le nombre de rétention urinaire mais est de réalisation pratique difficile [160] (niveau 2).

Bien que les anti-inflammatoires non stéroïdiens n'aient pas fait l'objet d'études prospectives contre placebo dans la DPO post hémorroïdectomie nous considérons qu'il convient de suivre les recommandations de la SFAR préconisant leur utilisation dans le traitement de la DPO de niveau OMS 1 ou 2, pour une durée maximale de 5 jours dont 48 h par la voie IV [147].

Par rapport au placebo, le métronidazole per os à la dose de 400mg x 3/ jour durant 7 jours diminue la DPO à J 5-6-7, augmente le score de satisfaction des patients et accélère la reprise du travail, après hémorroïdectomie au bistouri électrique sans ligature et en ambulatoire [161] (niveau 1).
L'administration de lactulose (3 doses de 15ml par jour débutée trois jours avant l'intervention) diminue significativement la douleur liée à la défécation sans agir sur la douleur au repos [145] (niveau 2).
Sont inefficaces sur la DPO : les suppositoires de trimébutine mis en place en fin d'intervention [162] (niveau 1), et la mousse cortisonée (Proctofoam R) [163] (niveau 4).
Les pommades contenant un dérivé nitré n'ont pas été évaluées dans cette indication.

En conclusion, selon la SFAR (Prise en charge de la douleur post-opératoire chez l'adulte et l'enfant. Conférence de consensus ; décembre 1997 - Attitude pratique pour la prise en charge de la douleur postopératoire. Conférence d'expert ; 1999), la prise en charge médicamenteuse de la DPO évaluée après hémorroïdectomie repose essentiellement sur :
- les antalgiques périphériques (paracétamol…)
- les AINS (IV puis per os)
- la morphine (IV puis sous cutané)

Question 7 : Quels sont les moyens de diminuer et de prévenir la rétention urinaire post-opératoire ?

La rétention urinaire est définie de façon variable selon les auteurs : simple dysurie ou rétention nécessitant un sondage. Dans tous les cas, elle augmente la durée d'hospitalisation [164] (niveau 5).

Un sondage urinaire est nécessaire dans 0,5 % à 53 % des cas. Les facteurs favorisant sont :
- un volume perfusé supérieur à 1000 ml [165] (niveau 5).
- l'utilisation d'un produit anesthésiant local à longue durée d'action : bupivacaïne [165] (niveau 5).
- l'utilisation de fortes doses de morphine [164] (niveau 5).
- une hémorroïdectomie pluri-pédiculaire [164] (niveau 5).
- l'existence d'un pansement compressif intra-canalaire ou d'un terrain neurotonique [166] (niveau 5).
- un âge entre 40 et 50 ans [166] (niveau 5).

La prévention de la rétention urinaire repose sur :
- une miction en pré-opératoire immédiat.
- une diminution du volume perfusé surtout si anesthésie locale par bupivacaïne.
- l'utilisation d'un agent parasympathomimétique (UrecholineR - chloride de beta nechol non disponible en France) injecté à dose de 10 mg par voie sous-cutanée est suivie d'une miction de 241cc en moins de 30 min. Cette injection peut éventuellement être répétée (dans cette étude, le volume perfusé moyen était de 900cc) [167] (niveau 2). Par contre, l'utilisation d'un anxiolytique (midazolam) n'est pas supérieure au placebo [167] (niveau 2).
- les bains de siège chauds (entre 40° et 50°) qui induisent une baisse de la pression urétrale chez les témoins et les opérés en rétention, permettant la miction chez 17/19 opérés en rétention [168] (niveau 4).
- la pratique ambulatoire de la chirurgie, qui est associée dans une étude non randomisée, à un faible taux de rétention d'urine (volume perfusé moyen<250cc et patients sélectionnés) [99] (niveau 4).

Question 8 : Quels sont les autres complications immédiates, leur traitement et leur prévention ?

8.1. Hémorragies :

Le risque d'hémorragie importante, nécessitant un geste d'hémostase, est inférieur à 4 % dans la plupart des grandes séries rétrospectives d'hémorroïdectomies pédiculaires ouvertes réalisées aux ciseaux [104, 169] (niveau 5), au bistouri électrique sans ligature [103] (niveau 5), ou fermées (2,5% sur 1988 interventions de Ferguson) [170] (niveau 5).

L'administration de diosmine (Daflon® ) 1 g x 3/jour pendant 3 jours puis 500mg x 3 / jour pendant 5 jours diminue le risque d'hémorragie post-opératoire retardée (de J6 à J 14) ( 0.9 % contre 6% avec le placebo) après hémorroïdectomie au bistouri électrique sans ligature [46] (niveau 2).

L'injection sous muqueuse de sérum adrénaliné (1 à 2 ml à 1/10000 ) à travers un anuscope, sous sédation s'est révélée efficace dans le traitement des accidents hémorragiques [171] (niveau 3).

Certains de ces accidents peuvent cependant nécessiter une hémostase chirurgicale en urgence.

8.2.Complications infectieuses :

La prévention des complications infectieuses impose de respecter les recommandations de la SFAR [172].
L'hémorroïdectomie est considérée comme une chirurgie " propre-contaminée " et à ce titre requiert l'administration de metronidazole (Flagyl R ) 500 mg per os 60 à 120 minutes avant l'intervention.
Malgré ces précautions, plusieurs cas d'abcès hépatiques ont été décrits dont un cas mortel (streptocoque intermédiaire) [173] [174] (niveaux 5) et une greffe bactérienne (bacteroides fragilis) sur matériel prothétique de genou [175] (niveau 5).

8.3. Fécalome :

La fréquence du fécalome est évaluée à 2% dans deux importantes séries rétrospectives de patients opérés selon une technique fermée [108] [176] (niveaux 5). L'administration de lactulose en pré-opératoire diminue la constipation [145] (niveau 2) et participe à sa prévention. Son dépistage doit être systématique par la pratique d'un toucher rectal. Il faut en connaître les manifestations trompeuses (rétention d'urine, fausse diarrhée).

8.4. Divers :

Les suppurations locales qui compliquent 0 ,5% des interventions, sont peu documentées dans la littérature [170] (niveau 5).
Un cas de rétro pneumopéritoine est survenu chez une patiente sous corticoïdes sans brèche rectale retrouvée [177] (niveau 5).

Question 9 : Quels sont les séquelles du traitement chirurgical et les moyens de les éviter ?

9.1. Incontinence anale

Sa fréquence exacte en post-opératoire est diversement évaluée et sujette à controverse. Entre 2,3 et 11% lorsqu'elle est citée [166]. Le plus souvent, il s'agit d'une incontinence passive aux gaz, mais parfois aux selles liquides ou d'un suintement. Incontinence occasionnelle aux gaz (2,3%) et suintements (4,6%) sont rapportés dans une série rétrospective de 410 opérés par Milligan et Morgan +/- anoplastie avec un recul de 1 an [104] (niveau 5). Une autre série rapporte 2% d'incontinence occasionnelle aux gaz pour le même type d'intervention chez 100 patients suivis 2 ans [169] (niveau 5).

Les facteurs de risque d'incontinence anale liés au geste chirurgical sont :
- la réalisation d'une dilatation anale avant hémorroïdectomie de Milligan et Morgan pour une maladie hémorroïdaire de stade 3. En effet, elle s'accompagne à 1 an d'une incontinence prolongée pour les gaz dans 3 cas/17 versus 0/23 sans dilatation anale. Cette pratique est donc déconseillée [178] (niveau 2).
- la réalisation d'une sphinctérotomie interne latérale, au cours de l'hémorroïdectomie de Milligan et Morgan s'accompagne d'un taux d'incontinence intermittente aux selles liquides plus élevé à 1 an qu'en absence de sphinctérotomie (2/17 versus 0 /16). Cette pratique est donc également déconseillée [148] (niveau 2).
- des lésions sphinctériennes occultes peuvent survenir au cours de l'hémorroïdectomie de Milligan et Morgan. Elles peuvent intéresser le sphincter interne (SI) et/ou le sphincter externe (SE). Elles se produisent dans les plaies opératoires. Leur fréquence exacte n'est pas connue mais elles sont retrouvées de façon significativement plus fréquente chez les hémorroïdectomisés se plaignant d'incontinence. Sur 10 patients se plaignant d'incontinence aux gaz, 8 avaient des lésions sphinctériennes (5 SI, 2SI+SE,1SE). Il n'y a cependant pas eu d'examen pré-opératoire dans cette étude rétrospective [179] (niveau 4).
- l'utilisation de l'écarteur de Parks ouvert de 4 cm abaisse significativement la pression de repos à 6 et 12 semaines, par rapport à la même intervention sans cet écarteur (-23% versus -8%) [180] (niveau 1).

La prévention des lésions sphinctériennes au cours de l'hémorroïdectomie passe par le respect des fibres sphinctériennes lors de la dissection des pédicules, le contrôle de la dilatation anale et l'absence de sphinctérotomie.

Sur le plan manométrique, l'hémorroïdectomie normalise la pression de repos, en règle générale élevée en préopératoire chez l'hémorroïdaire, et altère modérément le test de perfusion rectale sans signification clinique. On ne peut éliminer une lésion sphinctérienne associée en l'absence d'échographie dans ces études [181] [182] (niveau 1).

La dilatation anale selon Lord pratiquée isolément abaisse significativement la pression de repos par rapport aux témoins [183] (niveau 4).

L'électrosensibilité du canal anal n'est pas modifiée à 3 mois, par l'hémorroïdectomie de Milligan et Morgan [184] [185] (niveau 1).

A ces facteurs opératoires s'ajoutent les facteurs liés au terrain (intestin irritable, traumatisme obstétrical, neuropathie.. ) qu'il faut prendre en compte à l'occasion de l'évaluation pré opératoire.

9.2. Sténose anale.

La fréquence de la sténose anale dans les grandes séries de la littérature est inférieure à 4% après intervention de Milligan et Morgan [169] [104] (niveaux 5). Elle peut intéresser la partie haute ou la partie basse du canal anal. Son délai moyen de constitution est de six semaines. Le plus souvent, elle peut être traitée médicalement (dilatation anale sous anesthésie locale). La réalisation d'une plastie cutanée ou muqueuse (anoplastie) est parfois nécessaire, elle est alors souvent associée, dans la littérature, à une sphinctérotomie. Enfin, les interventions réalisées en urgence ne sont pas plus sténosantes que celles réalisées à froid [186] [104] (niveaux 5).

Le traitement préventif de la sténose n'est pas établi dans la littérature mais il existe un accord professionnel pour penser que le maintien d'un transit intestinal normal, la surveillance régulière des plaies afin d'éviter leur accolement trop précoce, pour certains la pratique d'un toucher rectal jusqu'à cicatrisation complète, pour d'autres l'utilisation de suppositoires ou d'un dilatateur sont des éléments préventifs de la sténose post opératoire.

Après hémorroïdectomie circonférentielle, la désunion est un facteur de risque important pour la sténose anale, particulièrement après cure d'un prolapsus thrombosé (3 sténoses pour 5 désunions sur 14 interventions) [187] (niveau 3).

9.3. Ectropion

L'ectropion muqueux survient surtout après hémorroïdectomie circulaire de type Whitehead. Sa fréquence varie selon les études. Le traitement curateur par une plastie cutanée donne de bons résultats dans 90 % des cas [188] (niveau 5).

9.4. Divers

D'autres complications sont rapportées dans la littérature et traduisent la diversité des techniques.
- Les marisques hypertrophiques, génératrices d'inconfort, sont des séquelles de la maladie hémorroïdaire externe. Elles peuvent faire l'objet d'un geste d'exérèse durant l'intervention, ou être la conséquence d'une poussée inflammatoire post opératoire de tissu hémorroïdaire résiduel sous les ponts cutanéo-muqueux. Bien qu'aucune donnée chiffrée ne soit disponible, il est recommandé par certains, la dissection de la face profonde des ponts cutanéo muqueux, permettant l'ablation du maximum de tissu hémorroïdaire.
- La persistance des saignements est diversement interprétée : retard de cicatrisation, cicatrice angiomateuse, persistance de tissu hémorroïdaire. Sa fréquence est inférieure à 3% [189] (niveau 2).
- Le retard de cicatrisation n'est pas abordé dans la littérature.

Question 10 : Quelle est son efficacité sur les différents symptômes de la maladie hémorroïdaire ?

Nous manquons d'études précisant l'évolution de chacun des symptômes de la maladie hémorroïdaire, de plus, les résultats cliniques ne sont pas appréciés de la même façon dans toutes les séries.

10.1. Intervention de Milligan et Morgan.

Globalement, le pourcentage de patients satisfaits (ou très satisfaits) après hémorroïdectomie de type Milligan et Morgan est de l'ordre de 95% [181].
Pour les hémorroïdes prolabées de stades 2 et 3, l'intervention de Milligan et Morgan fait disparaître le saignement, la procidence et les douleurs chez 80 % des opérés. A 1 an, ces symptômes ne sont pas différents de ceux d'un groupe contrôle sans maladie hémorroïdaire. L'intervention est moins efficace sur le prurit et les suintements qui ne sont diminués respectivement que chez 50 et 40 % des opérés, restant alors plus fréquents que chez les témoins [93] (niveau 2).

Pour les hémorroïdes prolabées stade 3, opérées après échec des traitements instrumentaux, avec un recul de quatre ans, les saignements diminuent de 75 à 12 %, les phénomènes douloureux de 56 % à 6 %, la procidence de 77% à 6%, l'irritation et le prurit de 38% à 12%. Soixante dix pour cent de ces 99 opérés étaient asymptomatiques à 4 ans dans cette étude rétrospective [190] (niveau 5).

Dans une étude comparant différents traitements, avec un recul moyen de deux ans (cinq ans maximum), l'intervention de Milligan et Morgan est le traitement le plus efficace de la maladie hémorroïdaire au stade 3 (22/26 sans symptômes) par rapport à la dilatation (16/31), la ligature élastique (7/30) ou la cryothérapie (12/19) [63] (niveau 2).

Au stade 2, l'intervention de Milligan et Morgan est aussi efficace que la ligature élastique sur les saignements, la procidence et le confort global à un an. L'hémorroïdectomie est plus efficace que la ligature élastique sur les hémorroïdes procidentes stade 3 [92] (niveau 2).

Avec un recul de deux ans, 96 des 100 patients opérés par la technique de Milligan et Morgan associée à une anoplastie, étaient asymptomatiques pour la maladie hémorroïdaire. Quatre ont développé une sténose, 4 des rectorragies persistantes traitées par ligature élastique, 4 fois la plaie d'anoplastie n'était pas cicatrisée à J 60 et 2 se plaignaient d'incontinence aux gaz [169] (niveau 5).
Une autre série rétrospective de 410 interventions de Milligan et Morgan avec ou sans anoplastie et/ou sphinctérotomie (selon l'existence ou non d'un paquet postérieur ou d'une fissure) ne rapporte aucune récidive de la maladie hémorroïdaire à un an [104] (niveau 5).
Avec un recul moyen de 17 ans après intervention de Milligan et Morgan pour hémorroïdes procidentes stade 2 et 3, 52% des patients sont asymptomatiques, 26% ont une récidive de la maladie hémorroïdaire et 11% ont nécessité une nouvelle thérapeutique. Pendant ce suivi, la fréquence des saignements était de 6% à 1 an et de 43% à 17 ans, la fréquence des douleurs et du prurit est restée inchangée pendant le suivi (respectivement 17% et 23%) [191] (niveau 2).

10.2. L'hémorroïdectomie pédiculaire fermée de Ferguson :

Elle cicatrise aussi vite que l'hémorroïdectomie ouverte dans une série [192] (niveau 1), mais la survenue de déhiscence des plaies rallonge ce délai dans un autre travail [104] (niveau 1). Globalement, elle donne à long terme de bons résultats puisque 95% des opérés sont asymptomatiques à cinq ans sur une série de 2 038 hémorroïdectomies [116] (niveau 5). Dans une étude prospective, 80% des opérés sont asymptomatiques à 1 an [110] (niveau 1).

10.3. L'intervention de Parks :

Elle a les mêmes résultats à long terme sur les symptômes prurit, saignements, douleurs en position assise ou déclenchées par la selle et brûlures [113] [149] (niveaux 2).

10.4. La dilatation anale :

L'indice de satisfaction à cinq ans, est de 90% pour les stades 1 et 2, et de 46% pour les stades 3 avec un recul de 5 ans [193] (niveau 5). Cette intervention abaisse par ailleurs significativement la pression de repos par rapport à des témoins avec un recul de 5 ans [194] (niveau 3).
Dix sept pour cent (7/40) des patients traités par dilatation anale doivent être opérés d'une hémorroïdectomie dans les douze mois qui suivent la dilatation, en raison de l'échec de la dilatation sur leurs symptômes [195] (niveau 3).
Dans une autre série, cinq ans après dilatation anale, 9% des patients ont eu recours à la chirurgie hémorroïdaire, 2% se sont aggravés et 11% n'ont pas été améliorés [196] (niveau 5).
Chez le sujet avec hypertonie anale, elle est plus efficace sur les symptômes que la sphinctérotomie latérale ou le régime riche en fibres [197] (niveau 1).
Réalisée avant une hémorroïdectomie de Milligan et Morgan, la dilatation anale entraîne davantage d'incontinence post opératoire (3/17 versus 0/23) et est donc déconseillée [178] (niveau 2).

10.5. L'hémorroïdectomie de Whitehead :

Cette intervention est aussi efficace sur les symptômes que l'intervention de Milligan et Morgan à 6 mois [198] (niveau 1), mais cette dernière doit être préférée en raison de sa simplicité et de sa moindre morbidité à court et moyen terme. En effet l'hémorroïdectomie de Whitehead est associé à un risque élevé de lâchages de sutures et donc de sténose (3 sténoses pour 5 lâchages pour 14 interventions) [187] (niveau 4).

10.6. La sphinctérotomie interne latérale (SL) :

Dans une étude, et pour les stades 1 et 2, la SL isolée abaisse le tonus de repos de 27%, donne les mêmes résultats à 1 an que la ligature élastique qui elle, ne modifie pas le tonus de repos. Pour cette raison, les auteurs déconseillent la sphinctérotomie dans cette indication [61] (niveau 2).
La sphinctérotomie interne latérale, réalisée isolément, est un échec symptomatique chez 22% des stade1-2 et 35% des stade 3-4 [126] (niveau 2).
Une étude randomisée a comparé l'effet de 3 traitements : dilatation, SL, et hémorroïdectomie pédiculaire, pour des hémorroïdes de stade 2 et 3 et sélectionnés sur une hypertonie de repos en manométrie. A 1 an 91% des hémorroïdectomisés étaient satisfaits contre 75% dans chacun des autres groupes [125] (niveau 2).

Malgré l'absence d'étude prospective concernant les thromboses hémorroïdaires, nous considérons que les techniques d'hémorroïdectomie préviennent les manifestations thrombotiques de la maladie hémorroïdaire.

Question 11 :

11-a. Quand doit on opérer un malade présentant des symptômes de la maladie hémorroïdaire ?

Quelques chiffres permettent d'appréhender l'histoire naturelle des hémorroïdes : En l'absence de traitement et avec un suivi de 4 ans, 25% de 91 patients porteurs d'hémorroïdes stade 2 sont restés asymptomatiques [36] (niveau 2).

Après traitement par ligature élastique, la probabilité de rester asymptomatique est de 77% à 5 ans et de 66% à 10 ans [199] (niveau 3). La fréquence de l'hémorroïdectomie dans les séries de la littérature varie selon les centres et leur recrutement et concerne 5 à 10% des hémorroïdaires : 9,3% sur une série de 21000 patients suivis 5 ans [170] (niveau 5).

Dans une étude rétrospective avec un recul de 1 à 5 ans, il était constaté au stade 1 : 100% d'efficacité sur les symptômes par les injections sclérosantes, au stade 2 : efficacité de 68%,79% et 96% pour respectivement les injections sclérosantes, les ligatures élastiques et la cryothérapie ; au stade 3 efficacité de 56%, 62% et 84% pour les mêmes traitements instrumentaux, et de 98% pour la chirurgie ; au stade 4 un taux de 98% de bons résultats après chirurgie [200] (niveau 5).

Les données de la littérature reprises dans la méta analyse de Mac Rae et coll., [59] proposent un traitement instrumental en première intention pour les stades 1 à 3, en sachant que pour le stade 3, la chirurgie est plus efficace à long terme sur la procidence. Néanmoins compte tenu de sa morbidité la plupart des auteurs s'accordent à ne pas proposer la chirurgie en première intention aux stades 1 à 3 et à ne la proposer qu'en cas d'échec des traitements instrumentaux [56] (niveau 3 ).

Les recommandations suivantes de la Société Américaine des Chirurgiens Colo-Rectaux sont donc légitimes:
- Sur les hémorroïdes externes : thrombectomie en urgence si celle-ci est possible, associé à un traitement médical. En cas d'échec ou de thromboses à répétition : hémorroïdectomie.
- Sur les hémorroïdes internes la chirurgie d'exérèse est indiquée :
a) après échec d'un traitement médical et instrumental.
b) si la maladie hémorroïdaire symptomatique est associée à une autre pathologie chirurgicale (fissure, papille hypertrophique, fistule).
c) si le patient est demandeur et après explications des alternatives.
d) pour les stades 3 sévères et 4 avec ou sans hémorroïdes externes [96].

11-b. Faut il opérer uniquement en cas d'échec d'un traitement instrumental ou médical ?

Il n'y a pas d'étude prospective dans la littérature permettant de répondre à cette question.

Le traitement chirurgical de la maladie hémorroïdaire s'adresse à la maladie hémorroïdaire interne et aux thromboses externes à répétition. L'origine hémorroïdaire des symptômes présentés par le patient doit être affirmée par un examen clinique et éventuellement des examens complémentaires pour éliminer une autre pathologie ou une pathologie associée.

Il existe un accord professionnel fort pour ne traiter que des patients symptomatiques et non pas des anomalies anatomiques asymptomatiques.

Le patient doit être informé de façon précise des alternatives thérapeutiques, des modalités de l'intervention, de ses suites, des complications potentielles et de leur traitement et du résultat attendu à long terme.

Les données de la littérature proposent un traitement instrumental en première intention pour les stades 1 à 3, en sachant que pour le stade 3, la chirurgie est plus efficace à long terme sur la procidence. Néanmoins compte tenu de sa morbidité la plupart des auteurs s'accorde à ne pas la proposer en première intention dans ce cas et donc à ne proposer la chirurgie qu'en cas d'échec des traitements instrumentaux [59]. Le recul de temps, avant de parler d'échec d'un traitement médical n'est cependant pas précisé dans la littérature.
Au stade 4 de la maladie hémorroïdaire, le traitement est d'emblée chirurgical.

11-c. Peut-on opérer d'emblée un malade présentant des symptômes de la maladie hémorroïdaire ?

On peut opérer d'emblée :
- une complication aiguë (poly-thrombose hyperalgique et/ou nécrotique),
- une maladie hémorroïdaire responsable d'une anémie sévère indépendamment du stade anatomique des hémorroïdes.
- un patient ayant une autre pathologie anale chirurgicale avec des hémorroïdes symptomatiques préexistantes.
- une maladie hémorroïdaire au stade de procidence permanente non réductible stade 4 (en dehors de la complication aiguë).

Cette attitude repose sur un accord professionnel.

Question 12 : Peut-on opérer un malade en urgence ?

Trois études rétrospectives concernant l'intervention de Milligan et Morgan permettent de répondre à cette question .

La première comparait deux groupes de patients (500 opérés à froid, 204 opérés en urgence), il n'y a aucune différence significative dans les résultats des deux groupes pour l'incidence des hémorragies (5,4% versus 4,9%), des sténoses anales (3% versus 5,9%), du taux d'incontinence anale (5,4 % versus 4,4%), la fréquence des récidives des symptômes en post opératoire (7,6% versus 6,9%), avec un recul maximum de deux ans [201] (niveau 4).

Dans la deuxième, 64 interventions de Milligan et Morgan ont été réalisées en urgence, les résultats à six mois étaient superposables à ceux de la même intervention réalisée à froid avec un bon résultat dans 90% des cas [202] (niveau 5).

La dernière concerne 65 hémorroïdectomies réalisées en urgence : les auteurs ne signalent aucune difficulté technique particulière, la fréquence des hémorragies post-opératoires était de 3% et la sténose anale de 7,7% avec deux mois de recul [203] (niveau 5).

Une hémorroïdectomie fermée est également possible en urgence et donne, sur une série de 56 patients, les mêmes résultats que le même geste réalisé à froid [204] (niveau 5).

La chirurgie radicale est donc tout à fait envisageable en urgence : elle offre les mêmes résultats que lorsqu'elle est réalisée à froid. Il existe un accord professionnel pour opérer d'emblée en cas de nécrose hémorroïdaire ou de tableau hyper algique mal contrôlé. Néanmoins, le traitement médical intensif (antalgiques et anti-inflammatoires) permet de résoudre un nombre important de crises douloureuses [205]. La décision opératoire doit également tenir compte du retentissement de l'immobilisation, de l'ancienneté, de la sévérité de la maladie hémorroïdaire, et de l'effet des traitements antérieurs.

Question 13 : Un bilan est-il nécessaire avant un traitement chirurgical : recherche d'une lésion associée, éléments orientant le choix du type d'intervention en vue d'une meilleure efficacité, ou d'une prévention des complications ?

Il n'existe pas dans la littérature de données prospectives permettant de répondre à cette question.

Le diagnostic de responsabilité des hémorroïdes dans les symptômes d'un patient reste un diagnostic d'élimination.

Il est recommandé :

13.1. Dans une démarche diagnostique :

- de faire le bilan des éventuels troubles du transit déclencheurs des symptômes (diarrhées, constipation).
- la réalisation d'une exploration colique (rectoscopie, rectosigmoïdoscopie, coloscopie ou lavement baryté selon les cas), en présence de saignements, avant la réalisation d'une hémorroïdectomie.

13.2. Dans une démarche pré-thérapeutique :

- évaluer par l'interrogatoire et par l'examen clinique les facteurs de risque de troubles de la continence anale (intestin irritable, accouchement traumatique, descente périnéale, trouble de la statique pelvienne, maladie neurologique...).
- la présence d'une fissure anale au pôle postérieur fait envisager une intervention associant une fissurectomie +/- anoplastie à une hémorroïdectomie pédiculaire, l'existence de marisques doit faire adopter une technique permettant d'en assurer si possible le traitement.
- en présence de troubles de la continence et /ou sur anus ayant subi une lésion sphinctérienne, la pratique d'une manométrie (et éventuellement d'une échographie endo-anale) est conseillée : la constatation d'une hypotonie en manométrie et/ou d'une rupture sphinctérienne en échographie sont peut être des facteurs de risque d'aggravation ou d'apparition d'une incontinence post-opératoire.
- en l'absence de troubles de la continence, chez la femme ayant accouché avec facteurs de risque d'incontinence (forceps, déchirure du périnée, gros poids de naissance du bébé…) la pratique systématique d'examens complémentaires avant la réalisation d'une hémorroïdectomie, n'est pas validée dans la littérature .
- évaluer par l'examen clinique, le risque de rétention urinaire (adénome prostatique) et de fécalome post-opératoire (constipation chronique).
- évaluation du profil psychologique du patient.

Question 14 : Que faire dans des cas particuliers, comme chez une femme enceinte, dans le post-partum immédiat, lorsque la maladie hémorroïdaire est associée à une fissure ou une suppuration ano-périnéale, chez le patient présentant une colite inflammatoire, ou chez le patient immuno-déprimé ?

14.1. Durant la grossesse

La chirurgie ne s'adresse qu'aux manifestations aiguës (thromboses) de la maladie hémorroïdaire. Huit fois sur 10 elles surviennent durant le 3ème trimestre de la grossesse. Dans une étude (25 patientes sur 12455 parturientes: 0,2%), le traitement chirurgical consistait en l'exérèse des seuls paquets symptomatiques. Une patiente sur quatre a dû subir un traitement chirurgical complémentaire au niveau des paquets hémorroïdaires laissés en place, avec un recul moyen de trente mois. Aucune complication grave maternelle ou fœtale n'a été notée dans cette série rétrospective [206] (niveau 5).

La plupart des auteurs s'accorde à réserver la chirurgie des hémorroïdes pendant la grossesse et dans le post-partum immédiat aux complications sévères (thrombose hyper algique et/ou nécrotique, anémie aiguë) et résistant au traitement médical qui reste le traitement de première intention [207].

14.2. VIH

Deux études ont abordé ce sujet, avec des résultats contradictoires :
- les conclusions de la première sont que l'infection par le VIH ne modifie pas les suites opératoires de l'hémorroïdectomie pédiculaire quelque soit le taux de CD4. Dans cette étude, n'était pas notée l'existence ou non de diarrhée et le statut nutritionnel [208] (niveau 2).
- la deuxième étude a étudié la cicatrisation des plaies d'une hémorroïdectomie fermée à 14 semaines. Tous les opérés séronégatifs étaient cicatrisés, alors que 66% des séropositifs, et aucun patient SIDA n'étaient cicatrisés. Les auteurs considèrent que l'infection par le VIH ralentit la cicatrisation d'une hémorroïdectomie [209] (niveau 2).

14.3. Une coexistence avec une rectocèle

Il n'y a pas dans la littérature de réponse à cette question.
L'association d'une rectocèle qui traduit la laxité de la paroi rectale antérieure, et d'une pathologie hémorroïdaire sous forme de prolapsus muco-hémorroïdaire, est fréquente.
Il est recommandé de déterminer la responsabilité symptomatique respective des deux pathologies et la meilleure voie d'abord pour le traitement d'une rectocèle symptomatique (la cure endorectale d'une rectocèle symptomatique comprend toujours l'ablation du prolapsus muco-hémorroïdaire antérieur associé).

Il n'y a pas d'argument dans la littérature concernant le traitement d'une rectocèle non symptomatique simultanément à une hémorroïdectomie.

14.4. Association à une maladie de Crohn ou une Rectocolite Hémorragique (RCH)

Aucune étude prospective ne permet de répondre à cette question.
- En cas de maladie de Crohn (MC) le traitement chirurgical était vivement déconseillé en raison du risque élevé de complications, dans une série monocentrique rétrospective ancienne [210] (niveau 5).
Deux petites séries rapportent le suivi de MC opérées des hémorroïdes :
La première concernait des MC quiescentes sans lésion anale, sans lésion suppurative. Le recul moyen était de onze ans. Sur neuf interventions de type Milligan et Morgan, 2 sténoses sont survenues et un patient nécessita une proctectomie quinze ans après [211] (niveau 5).
La deuxième également monocentrique de six hémorroïdectomies pédiculaires ou partielles avec des suites simples, toujours réalisées sur des maladies quiescentes. La cicatrisation s'est déroulée sans problèmes, avec un recul de 6 ans. Les auteurs proposent de n'opérer qu'en dernier recours, uniquement des MC quiescentes, sans localisations anales ou rectales évolutives, et sans suppuration, en privilégiant les gestes partiels monopédiculaires [212] (niveau 5).

- En cas de RCH, les complications après traitement chirurgical des hémorroïdes, semble moins fréquentes que dans la MC, dans une série rétrospective monocentrique ancienne [210] (niveau 5).

14.5. Association à une fistule anale

Il n'y a pas de données de la littérature permettant d'apporter une réponse à cette question.
Il est recommandé l'attitude suivante :
- compte tenu du rôle du tissu hémorroïdaire sur la continence fine, il est préférable de ne traiter que la fistule.
- on peut y associer la résection d'un paquet procident de façon permanente ou risquant de compromettre la cicatrisation de la plaie afin d'améliorer le confort post-opératoire.

14.6. Association à une fissure anale

Cette association est fréquente, la fissure anale peut être par elle-même une indication à la chirurgie. Lorsque la fissure anale est antérieure, la résection du paquet hémorroïdaire antérieur, telle qu'elle est réalisée dans les hémorroïdectomies pédiculaires est suffisante (accord professionnel).

Lorsqu'il s'agit d'une fissure postérieure, la pratique d'une fissurectomie (éventuellement associée à une anoplastie) est la méthode la plus souvent décrite dans la littérature en association à une hémorroïdectomie. Cette intervention à 4 plaies donne les mêmes résultats que l'intervention de Milligan et Morgan [104] [169] (niveau 5).

5. PROPOSITIONS D'ACTIONS FUTURES

Nous ne pouvons que déplorer la pauvreté de la littérature sur laquelle la pratique doit s'appuyer.

Il nous apparaît tout d'abord nécessaire de valider une nouvelle classification des symptômes de la maladie hémorroïdaire prenant en compte les autres symptômes que le prolapsus (rectorragie associé ou non au prolapsus, satisfaction globale du patient…).
A partir de cette classification, pourront être évalués :
- L'histoire naturelle de la maladie hémorroïdaire.
- Les traitements médicaux (effet de la prise en charge au long cours des troubles du transit, bénéfice réels des topiques locaux sur les symptômes…).
- Les traitements instrumentaux (évaluation à long terme de leur efficacité, dans quelle mesure ils permettent d'éviter la chirurgie…).
- Les traitements chirurgicaux (leur taux pour des hémorroïdes symptômatiques, l'efficacité et les complications au long court de nouvelles techniques telles que l'anopexie circulaire…) et les moyens de diminuer les complications ou la douleur post-opératoire.

D'autres questions ne sont pas encore résolues :
- Devant la fréquence de plus en plus élevée des hémorroïdectomies réalisé en ambulatoire dans certains pays étrangers et leur quasi inexistence en France. Il pourrait être utile d'évaluer, dans notre pays, la faisabilité, les bénéfices ou les inconvénients des hémorroïdectomies réalisées en ambulatoire comparées à celles réalisées en hospitalisation classique (jusqu'à la première selle).
- Définir lors d'études prospective, l'utilité de certains examens avant la réalisation d'une hémorroïdectomie. Notamment chez des patients aux antécédents de traumatismes de l'anus (accouchement traumatiques, troubles de la statique …). Avec leurs conséquences sur la prise en charge qui en découle et le rapport coût / efficacité.

6. ANNEXES

7. BIBLIOGRAPHIE

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mis en ligne le 5 avril 2001